Ontzieken: gezond gaan leven als medicijn

‘Jij gaat mij niet meer zien afstuderen pa”, hoorde de toen 54-jarige Wim Tilburgs zijn zoon zeggen. Een lijf van 115 kilo torste Tilburgs dagelijks met zich mee. Sinds tien jaar zat hij thuis, afgekeurd voor zijn werk in de IT, opgebrand, met een posttraumatische stressstoornis door zijn ervaringen tijdens de vredesmissie in Libanon begin jaren tachtig. In die tien jaar was het rap bergafwaarts gegaan. Hij werd depressief en kreeg diabetes type 2 (suikerziekte), zijn tanden vielen uit, wondjes genazen moeilijk, en hij zette uiteindelijk dagelijks vier keer een spuit met insuline in zijn lijf om zijn bloedsuiker onder controle te houden. „Heel confronterend”, zegt Tilburgs, „en ik geloofde mijn zoon. In mijn familie sterven veel mensen jong aan hartaandoeningen en diabetes.”

Zeker, zijn dokter raadde aan om minder te eten en meer te bewegen. Met een personal trainer sportte hij drie keer per week. Maar hij kwam tien kilo aan.

In mei 2015 stuitte hij op de geëngageerde Amerikaanse antisuikerdokter en kinderarts Robert Lustig. Zoekend op internet leerde hij dat zijn ziekte ook samenhing met zijn chronische stress, slaapgebrek en verkeerde voeding. De knop ging om. Hij schrapte geraffineerde koolhydraten en suikers radicaal van zijn menu, en kon al na twee dagen stoppen met het injecteren van insuline. In vijf maanden viel hij 28 kilo af, en daarna nog eens 12. „Ik kreeg meer energie, zin om meer te fietsen en zwemmen, ik werd weer socialer, mijn relatie bloeide op. Ik werd een leuker mens. En mijn bloedsuiker en andere afwijkende bloedwaarden zijn allemaal normaal. ”

Prullenbak

Ernstige ziektes verlichten of zelfs tot stilstand brengen door een gezonde levensstijl – het is mogelijk. Ook al met minder radicale aanpassingen dan die van Tilburgs. Een groep van twintig Nederlandse artsen en onderzoekers beschreef dat in de bundel Wetenschappelijk bewijs leefstijlgeneeskunde, die ze in december presenteerden. De bundel is een initiatief van TNO en Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), en is bedoeld om politici, beleidsmakers en zorgbestuurders ervan te doordringen dat ‘leefstijlgeneeskunde’, zoals ze het noemen, een prominentere plek moet krijgen in onderzoek en beleid.

Veel chronische ziekten hangen samen met overgewicht, en kunnen voorkomen worden door al van jongs af aan op een gezonde manier te leven. En dat niet alleen: de klachten kunnen ook sterk verbeteren wanneer patiënten die deze ziektes al hébben er een betere leefstijl op gaan nahouden. Vaak kan de medicatie worden afgebouwd of kan het recept zelfs helemaal de prullenbak in. Het is voor een toenemend aantal onderzoekers en artsen dan ook zonneklaar: er moet veel meer aandacht komen voor de leefstijl van chronisch zieke patiënten binnen de geneeskunde.

Krachten bundelen

En het geluid klinkt breder. Bij de boodschappen die Albert Heijn bezorgde, zat in december een folder van het FoodFirst Network, een website waar artsen, onderzoekers, diëtisten en koks hun krachten bundelen, zoals de Amsterdamse hoogleraar voeding en gezondheid Jaap Seidell en de Leidse hoogleraar diabetologie Hanno Pijl – die ook bijdroeg aan de eerdergenoemde bundel. Er zijn televisieprogramma’s waarin mensen geholpen worden om hun leefstijl te veranderen – zo hielp topkok Herman den Blijker in 2018 deelnemers met het programma Keer Diabetes2 Om (van zorgverzekeraar VGZ en Voeding Leeft) hun leefgewoonten te verbeteren. En elke maand verschijnt er wel een nieuw boek waarin een dokter de kracht uit de doeken doet van gezond eten, voldoende bewegen, goed slapen en stress vermijden.

„We weten al heel lang dat je met een gezonde leefstijl ziektes kunt voorkomen”, zegt Jaap Seidell. „Daarom hebben we een richtlijn goede voeding, en een beweegnorm. En we weten ook al vijftig jaar dat het ook klachten kan verlichten bij mensen met chronische ziekten.”

De overheid zet met name in op het voorkómen van ziekte. Eind 2018 kwam er een Nationaal Preventie Akkoord, waarin de regering vastlegde dat ze roken, overmatig alcohol drinken en obesitas wil terugdringen. En sinds 2019 zit de Gecombineerde Leefstijl Interventie in het basispakket van de zorgverzekering voor volwassenen met risicovol overgewicht. Sinds de invoering zijn in de eerste tien maanden bijna 1.400 mensen hiermee gestart, rapporteert het RIVM, veelal vrouwen van rond de 50 jaar met een laag of middeninkomen. De auteurs van de bundel leefstijlgeneeskunde pleiten voor een bredere aanpak die ook mensen die al ziek zijn bereikt.

Zorgkosten

Dat de noodzaak van het aanpakken van een ongezonde leefstijl nu eindelijk breder begint door te dringen, komt door het toenemende besef dat het aantal mensen met een chronische ziekte schrikbarend toeneemt, en dat hierdoor de zorgkosten de pan uitrijzen. Ieder jaar zijn steeds meer Nederlanders te dik, en krijgen ze diabetes type 2, hart- en vaataandoeningen en andere chronische ziekten die met overgewicht samenhangen, vaak zelfs meerdere tegelijk. Bijna 6,8 miljoen Nederlanders, ruim de helft van alle volwassenen, heeft overgewicht. En één miljoen van hen heeft ernstig overgewicht: obesitas. Er zijn meer dan één miljoen mensen met diabetes type 2 (suikerziekte) en 1,6 miljoen mensen lijden aan hart- en vaatziekten. Alleen al voor hart- en vaatziekten zijn de zorguitgaven 10,2 miljard – 11,2 procent van de totale zorguitgaven van 88 miljard. Maatregelen om de zorg betaalbaar te houden zijn dus hard nodig.

De kennis over de positieve effecten van leefstijlveranderingen bij mensen die chronische ziekten is dus al 50 jaar bekend, volgens Seidell. Waarom duurt het zo lang voor die in de praktijk gebracht wordt? Een van de problemen: hard wetenschappelijk bewijs is nog schaars en lastig te vergaren. „Toen na de Tweede Wereldoorlog het aantal mensen met welvaartsziekten zoals hart- en vaatziekten en diabetes type 2 heel snel toenam, bestond de behandeling aanvankelijk uit bewegen en een aangepast dieet”, zegt Seidell. In de decennia daarna kwamen er veel medicijnen: cholesterolverlagers, bloeddrukverlagers, andere diabetesmedicatie, eetlustremmers. De farmaceutische industrie deed grote, dure studies, volgens de strenge regels die voor medisch onderzoek gelden: de deelnemers zijn door het lot in twee groepen verdeeld, de ene groep krijgt een neppil, de andere het medicijn, en de onderzoeker en de patiënten weten niet in welke van die twee groepen ze zitten.

„Het grote probleem bij leefstijlgeneeskunde: zulk onderzoek kun je daar niet doen”, zegt Seidell. „Deelnemers weten wat ze eten en doen, en er is geen goede nepbehandeling, en er is geen financiering voor studies van tien jaar met duizenden mensen. Zulke studies zijn er dus niet op het gebied van voeding en bewegen, en wel voor heel veel voor geneesmiddelen. Dankzij die harde gegevens en de uitermate effectieve lobby van de farmaceutische industrie staan medicijnen vaak sterk in de richtlijnen.”

Voor één ziekte is het bewijs onmiskenbaar, vinden de auteurs van de bundel: diabetes type 2. „Er zijn legio voorbeelden van mensen die door hun leefstijl te veranderen de ziekte omkeren en geen medicijnen meer hoeven te gebruiken”, zegt diabetoloog Hanno Pijl. De gemiddelde diabetespatiënt krijgt standaard een glucoseverlager, een insulineverhoger, een cholesterolverlager en een bloeddrukverlager. De hoge bloeddruk en de vaatschade zorgen voor een slechte wondgenezing of nierfalen. In het ergste geval wordt iemand blind of moet een voet of been afgezet worden.

Prikkelbare darm

Zes degelijke grote onderzoeken laten zien dat door leefstijlaanpassing mensen met diabetes type 2 met minder medicijnen toekunnen of er zelfs mee kunnen stoppen, staat in de bundel. Bij de meesten daarvan komt wat betreft voeding het mediterrane eetpatroon het beste uit de bus. Een van de best uitgevoerde studies, die nog steeds loopt aan de Universiteit van Glasgow, volgt 298 patiënten. Vorig jaar verschenen de resultaten van de eerste twee jaar. De helft van die groep stopte met alle diabetes- en bloeddrukmedicijnen en deed eerst drie tot vijf maanden een dieet van 850 kilocalorieën per dag met maaltijdvervangers, met de bedoeling om 15 kilo af te vallen. Daarna bouwden ze in de loop van maximaal vier maanden een gezond eetpatroon op en werden ze vervolgens ondersteund bij het vasthouden van dit gewichtsverlies. De andere helft, de controlegroep, kreeg de gebruikelijke zorg bij diabetes.

Na twee jaar woog 11 procent van de strikt begeleide deelnemers nog steeds minstens 15 kilo minder dan aan het begin. In de controlegroep was dat maar 2 procent. En ruim een derde van de ondersteunde deelnemers had geen diabetes meer, tegen 3 procent in de controlegroep – en dat terwijl vier van de vijf mensen in de controlegroep antidiabetesmedicijnen gebruikte, het dubbele van het aantal mensen in de begeleide groep.

Ook voor het gunstige effect van leefstijlinterventies bij hart- en vaatziekten groeit het wetenschappelijke bewijs; vijf studies doorstaan de toets van de bundelauteurs. Daarnaast vonden ze aanwijzingen dat gezond eten en leven positief kan bijdragen aan aandoeningen als het prikkelbaredarmsyndroom, galstenen, chronische darmontstekingen, psychische aandoeningen en dementie – maar er zijn nog maar weinig onderzoeken van hoge kwaliteit, benadrukken ze.

Tobben

Wat alle onderzoeken in elk geval wél blootleggen: leefstijlinterventies werken wel, maar lang niet voor iedereen, en ook lang niet voor altijd. Zelfs in de succesvolle diabetesstudie blijft meer dan de helft van de mensen tobben met hun bloedsuiker. Pijl: „Het lukt veel mensen niet om de leefstijlverandering langdurig vol te houden. Bovendien, wat patiënten nooit verliezen is de erfelijke aanleg om diabetes te ontwikkelen. En de schade die er al is bij patiënten met ernstige, vergevorderde diabetes, bijvoorbeeld aan de nieren of vaten, die maak je niet ongedaan.”

Het lukt veel mensen niet om de leefstijlverandering langdurig vol te houden.

Hanno Pijl hoogleraar diabetologie

Toch heeft de leefstijl aanpassen altijd zin, zegt Pijl. „De werkelijke oorzaak van de ontregeling van de bloedsuiker bij diabetes type 2 is een chronische lichte ontsteking, weten we sinds een jaar of tien, die in het lijf van mensen voortdurend aan het sudderen is. Dat proces corrigeer je niet met medicijnen voor bloeddruk, cholesterol of bloedsuiker, maar mogelijk wel met een gezonde levensstijl.”

Niet alleen in de onderzoeken, ook in de spreekkamer van artsen is het grote struikelblok: patiënten houden het niet vol. „Elke patiënt met hartproblemen volgt na de behandeling een hartrevalidatietraject van negen weken”, zegt cardioloog Mario Creanza van het Beatrixziekenhuis in Gorinchem. „Dan zijn ze zeer gemotiveerd, ze leren weer bewegen en ze vallen af. Ik bespreek ook altijd het belang van goede voeding en een gezonde leefstijl met ze. Maar als ik ze een jaar of twee later terug zie, zijn ze meestal weer te zwaar. En in de beperkte tijd van een consult kun je ze daar niet bij helpen.”

Medicijnen blijven de hoeksteen van zijn behandeling. „Maar als mensen afvallen kunnen er vaak wel een of twee pillen weg, tegen hoge bloeddruk of diabetes bijvoorbeeld.” Bovendien heeft het corrigeren van de leefstijl een groter effect dan alleen voor de patiënt, weet hij. „Het werkt door binnen een gezin, binnen een gemeenschap. En dat is belangrijk. Een goede leefstijl moet iemand al aangeleerd hebben als kind, op school, door de maatschappij. Vóórdat hij hier in het ziekenhuis belandt.”

Fitte dokters

De terugval van patiënten is een van de redenen waarom veel artsen in de spreekkamer niet eens meer over leefstijlverandering beginnen, erkent Seidell. Maar die is wel goed te begrijpen. „De patiënten zijn vaak mensen met een lage opleiding die het moeilijk vinden om adviezen te begrijpen en toe te passen. Het is erg lastig om je leefstijl te veranderen als je je hele leven ongezond hebt gegeten en gedronken en je nooit beweegt, en als je daarbij in een wijk woont met veel verkeer en criminaliteit. Hoogopgeleide, slanke, fitte dokters snappen dat niet. Ze vergeten dat zij van kinds af aan gezond aten en sportten. En dat al die mensen die ze op het spreekuur krijgen een voorgeschiedenis hebben waarin ongezond gedrag de norm is. Als je geboren wordt en je moeder is al te zwaar en krijgt zwangerschapsdiabetes, dan sta je al met 10-0 achter.”

Het is lastig te veranderen als je altijd ongezond hebt gegeten

Jaap Seidell hoogleraar voeding en gezondheid

Daarnaast weten individuele dokters vaak weinig over de invloed van gezonde leefstijl en voeding, zegt Seidell. „Er zijn richtlijnen voeding bij diabetes, hoge bloeddruk, hoog cholesterol, hoog gewicht, er zijn patiëntenbrieven die huisartsen kunnen printen en meegeven, maar uit enquêtes bleek dat artsen die richtlijnen vaak helemaal niet kenden.”

In de opleidingen voor geneeskunde is weinig aandacht voor voeding en leefstijl, blijkt uit een rapport voor het ministerie van VWS uit 2017. Gemiddeld besteedden opleidingen 29 uur aan het thema voeding, en 30 uur aan het thema leefstijl. Interesse in de onderwerpen hebben artsen wel steeds meer. Sinds 2016 is er de vereniging Arts en Leefstijl, die nascholingen over leefstijlthema’s verzorgt – vooralsnog op vrijwillige basis.

Welke aspecten van een leefstijlbehandeling zorgen er nu voor dat iemand het gezonde gedrag volhoudt? De auteurs van de bundel pleiten voor meer onderzoek daarnaar. Er zijn aanwijzingen dat het helpt als mensen gerichte, haalbare doelen opstellen en goed bijhouden of ze nog op het juiste pad zijn. Ook directe terugkoppeling als iets misgaat helpt, net als aanhoudende sociale steun.

Diabetoloog Pijl vindt het ook belangrijk om kritisch na te denken over de manier waarop we wetenschappelijk bewijs verzamelen voor zoiets complex als een leefstijlinterventie. „We komen niet verder met de klassieke farmaceutische wetenschappelijke benadering. We moeten nieuwe manieren van onderzoek overeenkomen, en afspraken maken over wanneer we een uitkomst voldoende bewijs vinden.” Een van die nieuwe manieren zou citizen science kunnen zijn, burgerwetenschap. Daar is bijvoorbeeld diabetespatiënt Wim Tilburgs mee gestart.

Tilburgs richtte een website op en een Facebookgroep, waarin hij en inmiddels 1.500 lotgenoten elkaar belangeloos steunen en tips geven over voeding en leefstijl. Hem gaf het weer een doel in zijn leven. Hij registreert regelmatig zijn bloedsuiker via een glucosesensor ter grootte van een twee-euromuntstuk die in zijn arm is geprikt, en die hij kan uitlezen met zijn mobiele telefoon. Elke zaterdag meten en wegen de deelnemers zich, en als een burgerwetenschapper verzamelt Tilburgs die gegevens. TNO is in november een onderzoek gestart onder de leden om te onderzoeken welke aspecten de groep tot een succes maken. De Facebookgroep is dagelijks actief. „Dat helpt veel meer dan een dokter die zegt: ga gezonder leven”, zegt Seidell. „Het is ook niet mogelijk mensen levenslang te begeleiden vanuit de zorg. Net als medicatie moet je dit je hele leven volhouden. Verwantencontacten zijn dus erg belangrijk.”

Snackbars

Daarnaast moeten ook in de leefomgeving zaken veranderen, vinden Pijl en Seidell. „Als je de aanpak van de tsunami aan chronische ziekten overlaat aan de zorg alleen strijd je een verloren strijd”, zegt Pijl. Kinderen met obesitas en hun ouders zouden in een buurtcentrum spelenderwijs kunnen leren koken en sporten. Kantines op scholen en sportclubs zouden een gezonder aanbod moeten krijgen. Er zouden minder winkels en snackbars rondom scholen moeten staan.

Seidell: „De oproep van de bundel voor meer onderzoek naar leefstijlgeneeskunde is mooi, maar we moeten vooral die integratie niet vergeten. De enige manier om een echt kostenbesparend systeem te krijgen is voorkomen dat mensen te zwaar worden. En dat begint bij goede begeleiding van te zware kinderen en aanpassing van de omgeving.”

Daarnaast moet onze kijk op de zorg veranderen, vindt Pijl. „Ons zorgsysteem stamt uit de 19de eeuw, toen er vooral ongelukken en infecties waren. Daarmee ga je naar de dokter, die het probleem oplost met een pil of een operatie. Maar de aard van de ziektelast is veranderd. We hebben nu te maken met complexe leefstijlgebonden aandoeningen. We moeten de verantwoordelijkheid voor hun gezondheid meer leggen bij mensen zelf.”

„Let wel”, zegt Pijl, „dat betekent níét dat we die op mensen moeten afschuiven en onze handen ervan aftrekken. Het is ongelofelijk moeilijk voor mensen om die verantwoordelijkheid te nemen. Dus ze moeten goed worden geïnformeerd en begeleid worden, maar ook beseffen: ik ben de enige die het kan doen, niet de dokter.”

Glucosebronnen

Kunnen mensen merken dat ze diabetes hebben? Vaak niet, zegt Pijl. „De klachten zijn vaak erg subtiel, zoals vermoeidheid. Je moet vooral alert zijn als het in je familie voorkomt en je te zwaar bent. Dan moet je actie ondernemen.” En wat werkt dan het beste? Pijl: „Minder suiker en minder zetmeel eten, dat helpt enorm. 70 procent van alle glucose in het bloed komt uit wat je eet. Dit zijn de glucosebronnen, dus als je dat weglaat krijg je veel minder binnen. Dat hoef je verder niet te bewijzen, dat is gezond verstand.”

Dat het kan werken, daarvan is ervaringsdeskundige Tilburgs het levende bewijs. „Chronisch ziek zijn is topsport”, zegt hij. „Topsporters gaan op tijd naar bed, letten op wat ze eten, hebben een uitgekiend trainingsprogramma. En zij hebben ook een team om zich heen, een coach, een fysiotherapeut, een psycholoog, een voedingskundige. Veel mensen hebben dat ook nodig. De tegenstander is niet zo makkelijk te overwinnen, maar met de juiste begeleiding kan het veel mensen lukken.”