Reportage

Artsen willen niet meer eindeloos turven

Zorg Bijna elk ziekenhuis heeft een ‘accreditatie’, een keurmerk na controle van de kwaliteit. Maar artsen hebben niets aan het turven van alledaagse handelingen, zeggen ze. En patiënten ook niet.

Illustratie Roland Blokhuizen

Op een warme zomeravond zitten vijftig specialisten in een zaal van het Isala Ziekenhuis. Al een jaar of vier moeten ze van alles turven en meten om ‘accreditatie’ te verdienen, een soort keurmerk. Daar willen ze het over hebben. Ze zijn er te veel tijd aan kwijt, vinden ze, en ze zien er het nut niet van in.

Het Isala, een groot ziekenhuis in Zwolle, heeft 44 keurmerken. „We hebben ze állemaal”, zegt de bestuursvoorzitter, die ook in de zaal zit. Van het keurmerk van de stichting Zorg voor Borstvoeding tot dat van de Europese Hartritme Associatie. En, daar gaat het vanavond vooral over: de JCI-accreditatie. Joint Commission International is een Amerikaanse organisatie die ziekenhuizen keurt. De grote concurrent is het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ), dat in Nederland zit. Bijna elk ziekenhuis heeft een JCI- of NIAZ-accreditatie. JCI is iets duurder en geldt onder bestuurders als iets ‘prestigieuzer’.

De zorg wordt er beter van als een externe partij de vinger aan de pols houdt, legt een functionaris van het ziekenhuis uit. Dat wagen de artsen te betwijfelen. Bij de stelling ‘accreditatiesystemen gebruiken goede uitgangsparameters om de kwaliteit van de zorg te verbeteren’ gaan 48 rode kaarten omhoog en twee groene.

Accreditatie – het is een verschijnsel dat de hele zorg sinds een jaar of zes in de greep houdt. Ziekenhuisbestuurders vinden het belangrijk. Bas Leerink, die vijf jaar het Medisch Spectrum Twente (MST) in Enschede leidde, antwoordde op de vraag wat het eerste was wat hij deed toen hij aantrad: „Zorgen dat het ziekenhuis geaccrediteerd werd. Dat was het nog niet.” Een woordvoerder van het academische ziekenhuis LUMC zegt desgevraagd: „Door te doen aan accreditatie laten wij zien dat onze zorg voldoet aan strenge kwaliteitsnormen. Hoewel accreditatie niet wettelijk verplicht is, stellen zorgverzekeraars bij hun zorginkoop vaak accreditatie-eisen.”

Aan de accreditatie gaan maanden voorbereiding vooraf. Elke afdeling van het ziekenhuis moet weten waar de keurmeesters op letten en hoe je dat meet. Vervolgens komt, een week lang, een delegatie van JCI of NIAZ langs. JCI-controleurs komen met een team uit de VS. „Zes heren en dames in mantelpak komen checken of alles aan de normen voldoet”, zegt een arts. Zijn de mouwen van het personeel niet te lang? Worden medicijnen goed bewaard? Zijn de matrassen antidoorlig? Eenmaal geslaagd, moet iedereen in het ziekenhuis dagelijks turven of alle normen, op elke kamer en voor elke patiënt, wel worden gehaald.

Lees ook: Wat is nu echt marktwerking in de zorg?

Na drie jaar komt er weer een delegatie. Voor de herkeuring.

Veel artsen hebben er schoon genoeg van, blijkt uit een enquête die het vakblad NTvG en NRC hielden. 185 medisch specialisten vulden hem in, binnen een week. Ze hebben niets aan al dat meten, zeggen zij, hun patiënten ook niet. Integendeel: het kost tijd en levert een hoop frustratie op.

De zorg wórdt al gecontroleerd door de inspectie. En de beroepsverenigingen van medisch specialisten stellen normen waar alle ziekenhuizen aan moeten voldoen. Sommige artsen stellen dat ziekenhuizen alleen om pr-redenen voor accreditatie kiezen. „Je wilt niet onderdoen voor andere ziekenhuizen, het is onderdeel van marktwerking in de zorg.”

Schijnveiligheid

Het turven van gegevens over de patiënt is bedoeld om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Maar artsen en verpleegkundigen zijn zo druk met turven dat juist de kwaliteit van de zorg voor de patiënt er soms onder lijdt, blijkt uit de enquête. „Op de intensive care is er een turfsysteem om te herkennen wanneer een patiënt achteruit gaat. Als de score boven een bepaalde waarde komt, moet de verpleegkundige de arts bellen. Maar dit komt in de praktijk zo vaak voor dat het juist onduidelijker wordt wanneer er écht een probleem is”, vertelt een arts. „Als arts word je er onoplettender door en verpleegkundigen wordt afgeleerd zelf na te denken. Met name verpleegkundigen die nog weinig ervaring hebben, leren zo niet op hun eigen beoordelingsvermogen te vertrouwen en voeren alleen blindelings cijfers in. Dit leidt tot schijnveiligheid.”

Het accreditatiecircuit is een tijd- en dus geldverslindende industrie op zichzelf, schrijven artsen. Anesthesist Wilton van Klei van het UMC Utrecht zegt dat de directe kosten misschien meevallen (90.000 euro voor de JCI-accreditatie) maar „de indirecte kosten zijn torenhoog, door alle tijd die professionals en nog meer beleidsmedewerkers eraan besteden”. Internist Jojanneke Portielje van het LUMC schrijft: „Er zijn hele gangen vol met mensen die niets aan het bed doen maar met de papierstapel bezig zijn.” Volgens een radioloog van het Sint Anna Ziekenhuis in Geldrop is er sprake van een „doorgeslagen accreditatie-industrie die een eigen werkgelegenheid creëert en in stand houdt”. Een andere internist in een academisch ziekenhuis schrijft: „Ik heb geen idee wat de accreditatie kostte, maar ik had liever extra verpleegkundigen gehad voor dat geld. Nu zijn de bedden gesloten en is de wachttijd op Spoedeisende Hulp opgelopen. Er zijn geen verzorgingstehuizen meer, maar wij hebben wel een tegeltje aan de wand.”

Dominique Vandijck, hoogleraar zorginnovatie en gezondheidseconomie in het Belgische Gent, nuanceert de kosten. „Sommige kosten worden toegeschreven aan accreditatie, maar zijn gewoon nodig, zoals bijvoorbeeld het vervangen van de vloer. Dan wordt gezegd dat ‘dat van de accreditatie moet’, maar nee, dat moet voor de patiëntveiligheid.” Volgens hem kost accreditatie een algemeen ziekenhuis gemiddeld 1,5 miljoen euro. Dat bedrag bestaat voor tweederde uit personeelskosten en verder ondermeer uit de inhuur van adviesbureaus. Vandijck werkt zelf bij Kerteza, een consultancybureau betrokken bij het opleiden van NIAZ-auditoren.

Heeft u een delier?

Buiten het geturf zelf, zijn artsen in de enquête kritisch over wát ze moeten turven. Verpleegkundigen moeten twee keer per dag vragen of de patiënt pijn heeft – ook aan longpatiënten, die vooral last hebben van benauwdheid en zelden van pijn. Het ziekenhuis moet maatregelen treffen voor ‘valpreventie’, ook op de kinderafdeling, zegt een kinderarts smalend. Elke dag moeten verpleegkundigen aan patiënten vragen: „Heeft u een delier? Doorligwonden?” En het antwoord weer invoeren in de computer. Als je een antwoord níet invult, mag je van het computersysteem niet door naar de volgende vraag.

Een internist, in de enquête: „Accreditatie is een registratiesysteem dat vinkjes zet bij wat er volgens dat systeem zou moeten gebeuren”. Artsen benadrukken dat niet de organisatie centraal zou moeten staan, maar de patiënt. Van alle variabelen die in Nederlandse ziekenhuizen worden uitgevraagd, gaat maar negen procent om resultaten voor de patiënt.

Op het podium in de warme zaal in Zwolle vertelt onderzoeker Annemarie Weggelaar van de Erasmus Universiteit dat deze artsen heus niet de enigen zijn die zich verzetten. Zij heeft ‘weerstand tegen accreditaties’ onderzocht. Aan vakgroepen in ziekenhuizen die „volgens iedereen goed functioneren en zeggen géén last te hebben van accreditaties”, vroeg Weggelaar hoe dat komt. De conclusie: ze nemen het turven niet zo nauw. Omzeilen sommige eisen, wijken af van de JCI-richtlijnen. Weggelaar: „Als je dat uitlegt aan JCI is er niks aan de hand.”

Waarom zóúden ze het uitleggen? Internist Jan Evert Heeg zit in de zaal en kan zijn ergernis niet onderdrukken. „We zitten niet te wachten op JCI-criteria voor dialyse. We hébben al prima criteria voor de dialyse, van onze beroepsvereniging.” Een cardioloog, Henk Jan Dambrink, werpt op dat de accreditatievragen geen rekening houden met de verschillen tussen ziekenhuizen. „Slechts vier procent van de vragen kijkt naar de verschillende soorten patiënten die je in huis hebt. Je kúnt ziekenhuizen niet allemaal met elkaar vergelijken. In een academisch ziekenhuis is 20 procent van de patiënten doodziek. In ons ziekenhuis maar twee procent.” Hun collega, een chirurg: „We moeten volgens JCI ‘informed consent’ van de patiënt meten. [Dat de patiënt weet welke gevolgen een ingreep kan hebben en er alsnog mee instemt, red.] Dat is in de acute zorg lastig, dan gaat alles snel. Hun criteria zijn bovendien gebaseerd op Amerikaanse waarden en normen. Die zijn anders dan onze wet.” Onderzoeker Annemarie Weggelaar: „JCI vindt het prima als je gewoon invult dat de Nederlandse wetten anders zijn dan de Amerikaanse op dit gebied.”

Juist die subjectiviteit vindt arts-microbioloog Rogier Jansen, uit het OLVG-ziekenhuis, frustrerend: „Een Vlaamse auditor wilde dat we de handhygiëne op een bepaalde manier uitvoerden. Toen ik uitlegde waarom we het anders doen, kregen we toch een voldoende. Andere ziekenhuizen waar ik werd ingehuurd om te helpen bij de accreditatie kregen weer een onvoldoende op punten waar wij een voldoende kregen, terwijl we hetzelfde deden.”

Patiënttevredenheid

Alle kritische artsen hebben de studie gelezen die in oktober vorig jaar in de British Medical Journal stond: een Amerikaans onderzoek naar 4.400 ziekenhuizen. Een deel was JCI-geaccrediteerd, een deel niet en een deel lokaal geaccrediteerd. Wat bleek? In de JCI-ziekenhuizen waren minder heropnames – een teken van kwaliteit. Maar de patiënttevredenheid was er láger dan in andere ziekenhuizen. En de mortaliteit (gemiddeld aantal sterfgevallen in een bepaalde periode) was overal hetzelfde.

Een verpleegkundige van het Slingeland Ziekenhuis, schrijft in de enquête dat accreditatiesystemen ook worden gemanipuleerd. „Het ziekenhuis waar ik eerder werkte, deed er alles aan om perfect te scoren. Werknemers werden gedrild. Op de dagen dat er controles waren, werden er minder patiënten opgenomen. Zodat de medewerkers ineens ‘alle tijd’ hadden om alles perfect volgens de regels te doen.”

Heeft accreditatie louter nadelen? Artsen zien ook goede kanten: „Het idee erachter is nuttig”, schrijft een arts. „Mits goed gemeten wordt, kan het kwaliteitsverbetering opleveren. De vraag is alleen hoe lang dat effect stand houdt.” Ook Maurice van den Bosch, bestuursvoorzitter van het OLVG vindt het goed dat kwaliteit wordt gemeten. „Maar alleen met het doel de patiëntenzorg te verbeteren. Daarnaast eisen zorgverzekeraars het.” Het aantal metingen is wel doorgeschoten, zegt hij. „We leveren als ziekenhuis elk jaar al 3.500 gegevens aan de inspectie. Daar komen ál die normen voor keurmerken en accreditaties bij.” En al die normen worden ook nog verzameld via andere software.

Lees ook: ‘Val ons niet lastig met die bureaucratie’

Kan hij er, als bestuursvoorzitter, niet gewoon mee stoppen? „Dat kan niet alleen, dat moeten we met een groep doen.” De Santeon-ziekenhuizengroep (OLVG, het Antonius, Canisius, Catharina, Maasstad, Martini en MST) gaat dat nu doen. Ze brengen met personeel en patiënten in kaart welke van de duizenden indicatoren die ze turven, ze echt relevant vinden. „Waarvan ze zelf begrijpen waaróm ze dat meten of vragen aan de patiënt”, zegt Van den Bosch. Dat is een hele klus. Over een jaar willen de zeven ziekenhuizen maar één dataset overhouden, met veel minder indicatoren. „We gaan dan ook nog maar invullen in één systeem. De rest doen we niet meer.”

In Denemarken besloot men wegens aanhoudende kritiek van zorgverleners de verplichte ziekenhuisaccreditatie in 2016 af te schaffen. In het nieuwe kwaliteitsprogramma zijn acht nationale doelen opgesteld en is er meer ruimte om indicatoren lokaal in te vullen. Volgens Frits Bredal, van de Deense vereniging voor patiëntveiligheid, is het te vroeg om te zeggen of het nieuwe programma succesvol is, maar is het een stap in de goede richting. De Vlaamse Vandijck spreekt van de ‘beruchte Deense case’ en stelt dat het huidige systeem in Denemarken niet de resultaten oplevert die eerder met accreditatie werden behaald.

Hij waarschuwt dat accreditatie niet afgeschaft moet worden voordat er een goed alternatief is.

NIAZ, de Nederlandse concurrent van JCI, wijst erop dat de NIAZ-accreditatie twintig jaar geleden is opgericht door de zorgsector zelf: onder meer de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten. „Zij hadden behoefte aan een systeem dat hen hielp de kwaliteit en veiligheid van zorg duurzaam te borgen en te blijven verbeteren”, zegt directeur Ellen Joan van Vliet. „Daarbij hoorde een externe toetsing, door auditoren die zelf in de zorg werkten en die weten waar het mis kan gaan in zorginstellingen.”

Verder zegt Van Vliet dat „accreditatie staat voor vertrouwen dat zorg veilig en verantwoord georganiseerd is en dat er continue aandacht voor verbetering is. Hoe men dat doet bepaalt de instelling zelf, niet het NIAZ.”