Geboortezorg in ziekenhuis Heerenveen schoot fors tekort

Zorg Onderzoek van NRC toont dat in het Tjongerschans ziekenhuis een tweeling overleed door gebrekkige zorg en communicatie.

Ziekenhuis Tjongerschans.
Ziekenhuis Tjongerschans. Foto Frank Muller / HH

De specialistische geboortezorg in Ziekenhuis Tjongerschans in Heerenveen is ernstig tekortgeschoten. Dat blijkt uit onderzoek van NRC naar het overlijden van een tweeling in december 2017. De dossiervorming was te summier en gebrekkig, de behandelaar had de zorg niet gedeeld met collega-gynaecologen en onduidelijk blijft of de vakgroep gynaecologie afdoende maatregelen heeft genomen om herhaling te voorkomen.

In december 2017 overleden de meisjes van 27 weken aan het zogeheten tweelingtransfusiesyndroom (tts). Het medisch tuchtcollege in Groningen berispte de behandelend gynaecoloog daarvoor. Ze had „de continuïteit van de zorg ernstig in gevaar gebracht” door af te zien van de verplichte tweewekelijkse controle, omdat ze vrij was. Elke patiënt zijn vaste eigen dokter is niet meer van deze tijd, aldus het tuchtcollege.

De ouders van de tweeling kaartten de zaak aan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, waarna het ziekenhuis een intern onderzoek begon. In dat vertrouwelijke onderzoek worden de negen gynaecologen opgeroepen een discussie te voeren over de vraag of gecompliceerde geboortezorg wel „voldoende geborgd kan worden binnen Tjongerschans”, gelet op de gebrekkige dossiervoering en het feit dat de betrokken gynaecoloog haar patiëntenzorg niet met de collega’s deelde.

Lees ook: Was die echo van Amber en Eva maar nooit uitgesteld

In een reactie laat het ziekenhuis weten dat „verbetering van de dossiervoering” punt van aandacht is. Maar in hoeverre die dossiers inmiddels op orde zijn, de collegiale patiëntenoverdracht geregeld, en continuïteit van 24-uurs geboortezorg veilig gesteld, kan een woordvoerder niet duidelijk maken. De gynaecologen benadrukken dat het afwijken van tweewekelijkse controle een „eenmalige afweging is geweest en deze fout betreuren wij”. Voor gecompliceerde zwangerschappen volgen ze de richtlijnen van vakvereniging NVOG.

De ouders van de overleden tweeling dringen aan op meer onderzoek naar de veiligheid van gecompliceerde geboortezorg bij het Tjongerschans. Hun advocaat Liesbeth Poortman heeft daarover vorige week een brandbrief gestuurd naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd. „Overduidelijk dient de vakgroep gynaecologie de zorg drastisch en in meerdere opzichten te verbeteren”, schrijft ze. „Wellicht is het ziekenhuis niet in staat is de zorg bij risicovolle meerlingzwangerschappen uit te voeren.”

De berispte gynaecoloog wil NRC niet te woord staan over de zaak. „Wat patiënte is overkomen, is verschrikkelijk treurig”, mailt ze. „Het is voor mij daarom niet passend te reageren.”

Echo werd uitgesteld pagina 6-7