Uit de chaos van de epidemie ontstonden goede ebolavaccins

Ebola De laatste tests met ebolavaccins konden alleen maar tijdens de uitbraak gedaan worden. Dat lukte. De Wereldgezondheidsorganisatie ziet het als model om nieuwe infectieziekten te bestrijden.

Muliirwa Mulire krijgt zijn eerste injectie met het nieuwe ebolavaccin van Johnson & Johnson in Goma (Congo) op 14 november. Foto MSF/AFP
Muliirwa Mulire krijgt zijn eerste injectie met het nieuwe ebolavaccin van Johnson & Johnson in Goma (Congo) op 14 november.

Foto MSF/AFP

Een vaccin ontwikkelen tegen een nieuwe infectieziekte kost doorgaans tien tot vijftien jaar. Het vaccin tegen ebola kwam er in recordtijd: in nog geen vijf jaar – dankzij testen ‘in het veld’ van het experimentele vaccin, middenin de chaos van de grote ebola-epidemie in West-Afrika. „Buitengewoon, dat dit zo gelukt is”, zegt hoogleraar tropische infectieziekten Martin Grobusch van het AMC in Amsterdam.

Op 11 november gaf de Europese geneesmiddelenautoriteit EMA groen licht voor Ervebo. Dat is een vaccin tegen ebola, geproduceerd door het farmabedrijf Merck (MSD in Europa). Een dag later verklaarde de Wereldgezondheidsorganisatie WHO dit vaccin tot ‘prequalified’, wat betekent dat het voldoet aan alle voorwaarden die de WHO stelt aan de veiligheid en kwaliteit. De erkenning van het vaccin maakt de weg vrij om grote voorraden te gaan produceren in een nieuwe fabriek in Duitsland, zegt Merck.

Ringvaccinaties

In de staart van de West-Afrikaanse epidemie van 2014 tot 2016 werden in Guinee klinische studies met zogeheten ringvaccinaties met het vaccin opgezet. Van iedere ebolapatiënt werden directe contacten (eerste ring, huisgenoten bijvoorbeeld) en indirecte contacten (tweede ring, mensen met wie de eerste ring de laatste weken contact hadden) opgespoord en gevaccineerd. Per ebolapatiënt waren dat gemiddeld wel 150 mensen. Volgens protocol werden de contacten willekeurig ingedeeld in twee groepen; de ene kreeg het vaccin meteen, de andere na drie weken. De bescherming in de eerste groep was zowat honderd procent.

„Het is fantastisch dat we hierdoor een vaccin hebben dat zich heeft bewezen in een risico-setting”, zegt Tom Ottenhoff, hoogleraar immunologie in het Leiden UMC, die net als Grobusch heeft meegewerkt aan eerdere studies naar het vaccin. „De data van de ringvaccinatiestudie laten een beschermingsgraad van 97,5 procent zien. Dat is een bijna complete bescherming tegen een zeer besmettelijke en vaak dodelijke infectieziekte!”

Maar in de praktijk is het niet altijd zo effectief, blijkt nu bij de huidige ebola-epidemie die heerst in Noord Kivu, een provincie in het oosten van de Democratische Republiek Congo. Al meteen na het begin van de uitbraak in augustus 2018 werden er mensen volgens het contactringenprincipe gevaccineerd. Hoewel inmiddels 250.000 mensen het vaccin hebben ontvangen is de epidemie nog altijd niet voorbij. Inmiddels telt deze uitbraak al meer dan 2.000 slachtoffers, en is daarmee na de grote West-Afrikaanse epidemie de grootste in omvang.

Volgens een analyse van Amerikaanse en Franse onderzoekers vorige maand in PNAS heeft het geweld in de regio ertoe geleid dat de effectieve inzet van het ebolavaccin in Noord Kivu met 43 procent verminderd is. Een kleinere ebola-uitbraak in 2018 in de relatief rustige provincie Equateur kon mede dankzij het vaccin wel snel de kop ingedrukt worden. Daar werden 3.000 mensen gevaccineerd en bleef het aantal slachtoffers beperkt tot 33.

Deze zomer besloot het ministerie van Gezondheid van Congo om een tweede vaccin te gaan inzetten tegen ebola. Dat alternatief is ontwikkeld door farmabedrijf Janssen, onderdeel van Johnson&Johnson (J&J), maar is nog niet geregistreerd. Het bedrijf heeft een voorraad van 1,5 miljoen doses aangelegd, en heeft daarvan tot een half miljoen beschikbaar gesteld aan de Congolese regering. Het kan op basis van compassionate use worden gebruikt, waarbij het effect in een klinische studie zal worden gemeten.

Volgens Grobusch is er „een flinke discussie” geweest of er wel een tweede vaccin moest komen, met de kennis dat er al een goedgekeurd en uitstekend werkend vaccin bestaat „Het ene kamp zegt dat het beter is alle energie te steken in dat bewezen effectieve vaccin, terwijl het andere kamp juist vindt dat je het risico moet spreiden voor het geval een fabrikant geen of onvoldoende vaccin kan leveren. Ik neig zelf naar dat laatste.”

Eén of twee prikken

Hoewel beide vaccins zich op hetzelfde doel richten, zijn ze toch heel verschillend. Ervebo beschermt na tien dagen al met één prik tegen ebola, voor het J&J-vaccin zijn twee injecties nodig met verschillende entstoffen, die met een tussenpoos van acht weken moeten worden toegediend.

Ervebo bestaat uit een genetisch gemodificeerd Vesicular Stomatitis Virus (rVSV) waarin een oppervlakte-eiwit van VSV is vervangen door een oppervlakte-eiwit van het ebolavirus van de Zaïre-stam (ZEBOV). Het J&J-vaccin bestaat feitelijk uit twee verschillende vaccins. Het eerste bevat een adenovirus dat een ebola-eiwit aan zijn oppervlak draagt, het tweede een gemodificeerd pokkenvirus dat diverse ebola-eiwitten bevat.

Het J&J-vaccin is door die tweetrapsraket veel minder geschikt voor ringvaccinatie. Omdat het in Oost-Congo al lastig is gebleken om alle contacten van een ebola-patiënt één keer op te sporen, zou het nog veel moeilijker worden deze mensen na acht weken weer te laten opkomen voor een tweede prik.

Dat is dan ook helemaal niet de bedoeling van het vaccin, zegt Hanneke Schuitemaker, hoofd vaccinontwikkeling bij J&J en hoogleraar virologie binnen het AMC Amsterdam. „Ons experimentele vaccin wordt nu ingezet om als een soort gordijn te dienen rondom de uitbraak. Als die weer zou opleven blijft de verspreiding daardoor hopelijk beperkt. De vaccinaties geven we dus niet in de gebieden waar de uitbraak nu aan de gang is, maar in het medium risk gebied er vlak naast. Congo is vorige week begonnen met vaccinaties in de nabijgelegen miljoenenstad Goma.”

Het J&J-vaccin mikt op langdurige bescherming tegen ebola, wat het speciaal geschikt zou maken voor de bescherming van gezondheidswerkers en mensen die naar ebolagebieden moeten reizen. „De toediening van twee verschillende vaccins na elkaar geeft een optimale immuunrespons”, zegt Schuitemaker. „We weten in ieder geval dat de immuunrespons een à twee jaar in stand blijft, maar we weten nog niet goed wat het beschermende niveau is. Die gegevens moeten nu in de praktijk verkregen worden als we mensen gevaccineerd hebben en ze risico gelopen hebben op ebola.”

Overigens is ook van het Merck-vaccin nog niet bekend hoe lang het bescherming tegen ebola geeft. „De hoop is natuurlijk altijd dat het levenslang is, maar dat is misschien erg optimistisch na slechts één prik”, zegt Ottenhoff.

Mogelijk is daarvoor een tweede vaccinatie nodig, zegt Ottenhoff. „Daarmee kun je het geheugen van het afweersysteem opfrissen, een booster noemen we dat. Maar het is de vraag of je daar het Merck-vaccin voor kunt gebruiken, want mogelijk reageert het lichaam zo sterk op het VSV-virus dat de afweer de tweede vaccinatie al opruimt voordat het immuunsysteem kan reageren op het ebola-eiwit.” Het J&J-vaccin heeft dit probleem niet; dat bestaat immers al uit twee verschillende componenten.

Enorme hoeveelheden vaccin

Het J&J-vaccin zal zich nog wel helemaal moeten bewijzen. Grobusch denkt daarom dat ringvaccinatie met het Merck-vaccin voorlopig de aangewezen manier is om uitbraken te bestrijden. „Een preventieve algemene vaccinatiecampagne tegen ebola vergt enorme hoeveelheden vaccin en die zijn er nog niet”, zegt hij. „Een groot aantal mensen zul je voor niets vaccineren omdat ze nooit met het virus in aanraking zullen komen. En hoe lang het vaccin ze zal beschermen is niet duidelijk.”

In ieder geval heeft het succes van vaccinonderzoek naar ebola tijdens uitbraken bij de Wereldgezondheidsorganisatie de hoop gevoed dat op deze manier meer ‘emerging diseases’ aangepakt kunnen worden. De organisatie maakte daarvoor al een lijst van infectieziektes met hoge prioriteit. Daarop staan behalve ebola, ook andere dodelijke virusziekten, als MERS, zikakoorts, SARS en het marburgvirus. Zodra er veilige, experimentele vaccins tegen deze ziekten beschikbaar komen, zouden ze op soortgelijke wijze als de ebolavaccins getest kunnen worden.

„Dit is inderdaad wel een model voor de toekomst”, denkt Grobusch. „Iedere uitbraak van een nieuwe infectie is weer anders, dus dat zul je wel moeten verwerken in het onderzoeksprotocol. Er is nog wel ruimte voor meer ebolavaccins, want de huidige twee werken alleen tegen de Zaïre-stam. Het is nu niet noodzakelijk deze andere vaccins meteen verder te ontwikkelen, maar het is wel belangrijk om te weten wat we allemaal in de kast hebben liggen voor als de nood aan de man komt.”

Schuitemaker sluit zich daarbij aan: „Het is belangrijk zulke vaccins al klaar te hebben om ze direct bij een uitbraak te kunnen inzetten. De ontwikkeling van ons ebolavaccin begon toen er na de aanslag van 9/11 in New York rekening werd gehouden met een aanslag met biologische wapens. Het onderzoek is drastisch versneld in reactie op de uitbraak in West-Afrika nu ruim vijf jaar geleden. Pas bij echte uitbraken kun je testen of het werkt.”