Huisarts aarzelt over antihivpil

Volksgezondheid Er is een pil beschikbaar die goed beschermt tegen hiv. Maar sommige huisartsen schrijven die liever niet voor. „Mannen dreigen tussen wal en schip te vallen.”

PrEP-pillen

PrEP-pillen

Foto iStock

In zijn studententijd was hiv nog een doodsvonnis. Dus toen de relatie van Peter Jan de Werk (43) vorig jaar na lange tijd eindigde, twijfelde het Rotterdamse gemeenteraadslid er niet aan om zich goed tegen het aidsvirus te beschermen.

Ja, hij gebruikt condooms. „Maar die kunnen scheuren, afrollen of in de opwinding vergeten worden. Dus toen ik weer op de markt kwam, zei ik: ik wil PrEP. Dat geeft rust.”

PrEP is een hiv-preventiepil die de kans op infectie met meer dan 95 procent kan verkleinen. Goed nieuws voor GroenLinks-raadslid De Werk: sinds augustus wordt de pil deels vergoed via de GGD, voor mannen (en transvrouwen) die een hoog risico lopen op hiv.

Drie maanden later dreigen toch veel mannen moeilijk aan PrEP te komen. Sommige GGD’en zitten al vol of zijn nog niet begonnen met de PrEP-regeling. Daarnaast vrezen ze een budgettekort, en geven ze daarom voorrang aan de groepen die het hoogste risico lopen op hiv. De overige mannen verwijzen ze zoveel mogelijk door naar de huisarts, maar die vindt dat vaak niet zijn of haar taak.

Wal en schip

Die terughoudendheid van de huisarts is toegenomen, merken GGD’en, nadat huisartsenvereniging LHV onlangs verduidelijkte dat het voorschrijven van PrEP „geen basis-huisartsenzorg is”. „Mannen dreigen tussen wal en schip te vallen”, zegt Silke David van volksgezondheidsinstituut RIVM, dat de PrEP-zorg monitort.

Nadat de Gezondheidsraad PrEP als een effectief en kostenbesparend middel bestempelde – een hiv-infectie kost de samenleving veel geld – besloot minister Bruno Bruins (Medische Zorg, VVD) PrEP per augustus deels te vergoeden via de GGD. De regeling, die 22 miljoen euro kost, moet 250 nieuwe hiv-infecties per jaar voorkomen. Jaarlijks horen nog 750 mensen in Nederland dat ze hiv hebben.

Lees ook: Hiv-behandelaren schieten te hulp met zorg rond preventiepil PrEP

Met de ‘proef’ kunnen 6.500 mannen die seks hebben met mannen vijf jaar lang voor 7,50 euro per maand pillen en de benodigde soa- en nierfunctietesten krijgen. Anders kost PrEP 30 euro bij de apotheek, en gaan de testen af van je eigen risico.

GGD’en denken echter dat deze aantallen te laag zijn. Het RIVM schatte het aantal potentiële PrEP-gebruikers op 8.500, en bij een bredere definitie zelfs op 11.000. De GGD in Rotterdam berekende vorig jaar dat zo’n 1.400 mannen die hun polikliniek bezochten PrEP zouden willen en ervoor in aanmerking kwamen, maar in de landelijke regeling was er ruimte voor slechts 660 personen.

Daarom besloten de GGD’en een selectiebeleid te hanteren. „Het zijn vooral de hoogopgeleide, bemiddelde en mondige mensen die bij ons om PrEP vragen”, zegt Martijn Stip, arts bij GGD Rotterdam-Rijnmond. „We proberen plekken te reserveren voor kwetsbaren.”

Volgens de GGD’en zijn bijvoorbeeld personen onder de 25 ‘kwetsbaarder’. Ook mensen die onlangs zijn geïmmigreerd of geen zorgverzekering hebben, krijgen voorrang.

Kalmeringsmiddel

Het is dus nog maar de vraag of het GroenLinks-raadslid GGD-PrEP kan krijgen. „Er zijn ook mensen die zeggen: ik ben zo bang hiv op te lopen, dat ik er psychisch mee geholpen zou zijn om PrEP te krijgen”, zegt David van het RIVM. „Zij vallen alleen niet in de risicogroep.” De Werk ziet PrEP inderdaad als „kalmeringsmiddel”: „In de jaren negentig heb ik heel wat mensen om mij heen zien bezwijken aan aids. Die angst zit er nog goed in.”

Daarbij komt dat nog niet alle 24 GGD’en met PrEP-zorg zijn begonnen, blijkt uit een rondgang door NRC, zoals Zaanstreek-Waterland, Noord- en Oost-Gelderland, IJsselland. De Dienst Gezondheid & Jeugd in Dordrecht is pas van plan in 2020 te beginnen en stuurt tot die tijd mensen door naar Rotterdam. Utrecht en Kennemerland begonnen half oktober met de PrEP-regeling. (Utrecht begon in 2018 wel al met een PrEP-pilot voor honderd man.)

Het zijn vooral de hoogopgeleide, bemiddelde en mondige mensen die bij ons om PrEP vragen

Martijn Stip GGD-arts

De belangrijkste reden voor de vertraging is dat tot vlak voor de ingang van de regeling nog veel onduidelijk was over de financiering, terwijl het aantrekken van personeel en aanschaffen van materiaal tijd kost. De exacte subsidieregeling werd één dag voor 1 augustus bekend. „Dat gaf weinig vertrouwen om eerder te beginnen”, aldus GGD Kennemerland.

Bovendien zitten, ondanks het prioriteringsbeleid, de GGD’en Haaglanden, Zeeland, Gelderland-Zuid, Hart voor Brabant en Limburg-Noord zo goed als vol, blijkt uit de rondgang. Daar ontstaan weer wachtlijsten. In totaal krijgen nu ruim 2.000 mensen PrEP-zorg via de GGD. Volgens het RIVM denken de GGD’en eind dit jaar op 5.500 te zitten, ofwel 85 procent.

GGD’en bekijken per cliënt of zij PrEP via de huisarts kunnen krijgen, om zo plek over te houden voor de mensen met het grootste risico op een hiv-besmetting. „Echter niet iedere huisarts werkt hieraan mee”, mailt GGD Zeeland. „Veel huisartsen zijn terughoudend”, laat ook GGD West-Brabant weten. Bij de GGD Fryslân merken ze dat een enkele huisarts „principiële bezwaren” heeft om PrEP-begeleiding te bieden, „met name uit angst voor het ‘stimuleren van vrije seks’”.

Lees ook: Eindelijk een pil tegen hiv. Of vrijbrief voor onveilige seks?

Wat ook niet hielp, is dat eind augustus de huisartsenvereniging LHV een bericht op haar website plaatste dat PrEP-zorg „geen basis-huisartsenzorg” is maar dat „desondanks” GGD’en naar de huisarts verwijzen. „We kregen signalen dat huisartsen in de spreekkamer zich moesten verdedigen waarom ze geen PrEP-zorg leverden”, zegt LHV-bestuurslid Carin Littooij. „Dit bericht was bedoeld als steun in de rug voor die collega’s.”

‘Geen handige zet’

„De huisarts buitenspel laten, is geen handige zet”, zegt huisarts Jan van Bergen, bijzonder hoogleraar Hiv en Soa in eerstelijnszorg aan de Universiteit van Amsterdam. „De huisarts is de primaire zorgverlener, dáár zullen mensen met klachten en vragen komen.” Volgens hem kan juist de huisarts helpen bij het bereiken van de kwetsbare groepen, die niet uit zichzelf naar de GGD stappen. Martijn Stip van GGD Rotterdam-Rijnmond zegt inderdaad dat kwetsbaren nog onvoldoende worden bereikt.

„De huisarts staat niet buitenspel”, reageert Littooij. „Die kan nog steeds voorlichting geven over PrEP.” Dat het LHV-bericht werd opgevat als ontmoediging is volgens haar onterecht. Om PrEP-behandeling als basis- of aanvullende huisartsenzorg te bestempelen, is de groep te klein, aldus Littooij. De huisarts kán zich er wel in scholen, maar dan is het „bijzonder aanbod”, vergelijkbaar met reizigersvaccinaties, die je in principe ook bij de GGD haalt.

De vrees is nu dat mensen worden uitgeselecteerd door de GGD en ook niet bij de huisarts terechtkunnen. Raadslid Peter Jan de Werk, die raadsvragen stelde over de beschikbaarheid van PrEP in Rotterdam-Rijnmond, meldde zich niet aan voor het GGD-traject. Zijn pillen haalt hij zelf, zijn huisarts doet zijn medische testen – op eigen kosten. Maar huisartsen van vrienden vinden PrEP maar „onzin”, zegt hij.

Getrainde huisartsen

Afgelopen jaren werden juist al zo’n duizend huisartsen getraind in het leveren van PrEP-zorg binnen het project We Are Prepared. In de regio Amsterdam is inmiddels extra vergoeding geregeld van zorgverzekering Zilveren Kruis voor die huisartsen. Ook de cijfers onderstrepen de groter wordende rol van de huisarts: van september 2018 tot en met augustus 2019 werd aan ruim 5.000 personen PrEP verstrekt bij de apotheek. In 2018 was dat nog minder dan 3.000, volgens Stichting Farmaceutische Kengetallen, waarvan 72 procent op recept van de huisarts.

Maar „sinds de stellingname van de LHV is de bereidheid bij huisartsen om PrEP voor te schrijven afgenomen”, mailt GGD Fryslân. GGD Hart voor Brabant verwijst helemaal niet meer door naar de huisarts, vanwege het bericht van de LHV.

„De urgentie van PrEP wordt niet erkend”, zegt hoogleraar Van Bergen. „We zijn al jaren bezig, en het is nog steeds niet goed geregeld.” Hij vreest voor nieuwe ‘wachtlijst-infecties’. In afwachting van de landelijke regeling in augustus, kregen mannen op de wachtlijst van de GGD hiv. Belangenorganisaties, waaronder het Aidsfonds, maken zich zorgen om de PrEP-verstrekking en zullen woensdag in een brief de minister oproepen meer geld beschikbaar te stellen voor de regeling en tot een oplossing te komen met de huisartsen. Op 6 november spreekt de Tweede Kamer over de stand van zaken rond PrEP.