Wanneer is het tijd voor de prikplicht?

Een ondergrens stellen aan de vaccinatiegraad van de Nederlandse bevolking is „geen geschikt concept” om te zorgen dat het land gevrijwaard blijft van grote epidemieën. Dat antwoordde het RIVM deze week op een vraag van staatssecretaris Paul Blokhuis (Volksgezondheid, ChristenUnie). Er is bezorgdheid dat niet voldoende Nederlanders hun kinderen laten vaccineren binnen het Rijksvaccinatieprogramma, met het risico dat uitbraken van levensbedreigende infectieziekten vrij spel krijgen. De zorgen gaan in eerste instantie over mazelen, veroorzaakt door het morbillivirus. Dat is veruit de besmettelijkste van alle infectieziekten die bestreden worden in het Rijksvaccinatieprogramma.

De vraag over een ondergrens aan de vaccinatiegraad komt voort uit de aanbevelingen van de commissie Vermeij, die in kaart moest brengen hoe de overheid ervoor zou kunnen zorgen dat meer kinderen gevaccineerd worden. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft berekend dat een vaccinatiegraad van minstens 95 procent nodig is om mazelen te kunnen uitroeien in een gebied waar het nog heerst. Voor een goede immunologische bescherming zijn twee prikken nodig, die in Nederland gegeven worden op een leeftijd van 14 maanden en 9 jaar. Mazelen verspreiden zich alleen van mens tot mens, dus als er voldoende mensen immuun zijn, krijgt de infectie geen kans meer. Door goed te vaccineren zou de ziekte in theorie wereldwijd uitgeroeid kunnen worden, net als eerder lukte met pokken, en bijna is gelukt met polio.

Gevarenzone

Maar in Nederland zakte het percentage kinderen dat in hun eerste twee levensjaren gevaccineerd wordt tegen mazelen in 2015 tot onder de WHO-grens. Daarna daalde het cijfer gestaag verder en stabiliseerde vorig jaar op 92,9 procent. De vraag is hoe erg dat is.

„De vaccinatiegraad van 95 procent is berekend als een ondergrens om mazelen uit een gebied te kunnen elimineren”, legt hoofd van het Rijksvaccinatieprogramma Hans van Vliet van het RIVM uit. „Als je daarboven zit, doven alle uitbraken van mazelen vanzelf uit. Maar het biedt nog altijd geen zekerheid dat er geen uitbraken zullen optreden; zolang het virus in andere landen rondwaart kan het via een besmette reiziger in Nederland geïntroduceerd worden.”

Voor het gemak spreken we steeds over een norm van de WHO, legt Van Vliet verder uit, „Maar eigenlijk gaat het om regels die door de World Health Assembly zijn overeengekomen, en ook door Nederland zijn onderschreven.” Nederland heeft daarmee zijn verantwoordelijkheid genomen de ziekte uit te roeien. Sinds daar in 1982 voor het eerst over werd nagedacht leek de wereld aanvankelijk op de goede weg. Het jaarlijks aantal doden door mazelen daalde mondiaal meer dan 80 procent, van dik een half miljoen in 2000 naar 89.780 in 2016. Maar met het doel in zicht grijpt mazelen de laatste jaren toch weer om zich heen. Ook in Europa; in de eerste helft van dit jaar raakten hier al meer dan 90.000 mensen besmet, meer dan in het hele jaar ervoor. Frankrijk en Italië hebben daarom in het afgelopen jaar verplichte vaccinaties ingevoerd en Duitsland en het Verenigd Koninkrijk overwegen hetzelfde te doen. In die landen blijft de mazeleninfectie in de bevolking circuleren of dreigt dat te gebeuren.

In de gevarenzone

Hans van Vliet wijst erop dat Nederland in de documenten van de WHO nog steeds te boek staat als een land waar mazelen zijn uitgeroeid. „Nederland kent wel uitbraken van mazelen”, zegt Van Vliet, „Maar die zijn – dankzij de groepsbescherming binnen grote delen van de bevolking – binnen een jaar weer voorbij.”

De vraag is dus of Nederland met een vaccinatiegraad voor mazelen van net geen 93 procent in de gevarenzone is beland. In het rapport plaatst het RIVM „kanttekeningen” bij het concept van een kritische vaccinatiegraad.

De jaarlijks gerapporteerde vaccinatiegraad gaat uit van een vast moment, namelijk de vaccinatiestatus van een kind op het moment dat het twee jaar wordt. Maar een flink aantal kinderen blijkt de gemiste prik later in te halen. Daarmee gaat de landelijke vaccinatiegraad nog procenten omhoog. De vaccinatiegraad van kinderen geboren in 2015, gerapporteerd als 92,9 procent, blijkt gemeten op 2 juni 2019 al gestegen naar 94,2 procent. Met andere woorden: in de loop van de tijd kruipt de vaccinatiegraad weer naar de WHO-ondergrens.

Daarnaast is groepsbescherming niet alleen afhankelijk van de vaccinatiegraad van pasgeborenen. Nederland ‘profiteert’ nog van de natuurlijke immuniteit die mensen hebben opgebouwd in de periode voor de introductie van het vaccin, de mensen geboren voor 1975. Toen maakte vrijwel elk kind nog de mazelen door en werd vervolgens immuun. Die generatie vormt ruim de helft van de bevolking en draagt dus bij aan de groepsbescherming.

Streng gereformeerden

Daarnaast stelt het RIVM dat de WHO-ondergrens voor mazelen is gebaseerd is op een grote, goed gemengde populatie. De praktijk is echter anders, en zeker in Nederland, waar clusters van ongevaccineerde mensen voorkomen, zoals streng gereformeerden in de zogenoemde Biblebelt en antroposofen, waarvan de kinderen naar dezelfde scholen gaan. Uit onderzoek uit 2013 onder tienjarigen blijkt bijvoorbeeld dat de vaccinatiegraad voor mazelen gemiddeld 97,5 procent was, maar dat bijna de helft van ongevaccineerde kinderen naar een school gaat waar de vaccinatiegraad onder de 80 procent is. Dat op zich is volgens het RIVM al een belangrijke reden dat er geen harde grens voor een landelijke vaccinatiegraad is te stellen.

„Wat we wel zouden kunnen formuleren is een streefgetal, wat het minimale percentage gevaccineerden zou moeten zijn”, zegt Van Vliet. Maar dat kan dus niet puur op infectieziektenbiologie bepaald worden; daarin zullen ook politieke en maatschappelijke overwegingen een rol spelen. Behalve voor mazelen, zou ook voor rodehond, polio en hepatitis B zo’n streefgetal kunnen komen, omdat deze ziekten ook internationaal op de lijst staan voor uitroeiing. Het is aannemelijk dat de streefgetallen voor andere infectieziekten iets lager zullen liggen dan die voor mazelen. „Voor rodehond hanteert de WHO bijvoorbeeld een vaccinatiegraad van 90 procent als ondergrens”, zegt Van Vliet. „De bescherming tegen rodehond zit in Nederland overigens in hetzelfde vaccin als mazelen (en bof), en die lift dus ‘gratis’ mee als er een streefgetal voor mazelen komt.”

Staatssecretaris Blokhuis heeft intussen al aangekondigd dat hij toch wil bekijken of meer verplichtende maatregelen kunnen helpen de vaccinatiegraad in Nederland omhoog te krijgen. Het onderzoeksinstituut Nivel in Utrecht kreeg de opdracht om te inventariseren wat het effect kan zijn van meer verplichtende maatregelen, op basis van ervaringen die zijn opgedaan met dwangmaatregelen voor vaccinatie in het buitenland. Behalve in kaart brengen met welke maatregelen het doel bereikt kan worden, onderzoekt het Nivel ook wat die zouden doen met het vertrouwen van ouders in het Rijksvaccinatieprogramma. Dat rapport wordt eind dit jaar pas verwacht.

Een politieke keuze

Rechtsfilosoof Roland Pierik van de Universiteit van Amsterdam zegt dat het RIVM „terecht” concludeert dat er op wetenschappelijke gronden geen ondergrens is te formuleren. „Maar het RIVM kan wel vaststellen wat het risico is op uitbraken bij een bepaalde vaccinatiegraad. Uiteindelijk is het een politieke keuze waar je de grens trekt, en waarbij dus ingrijpender maatregelen nodig zijn. Welk risico is acceptabel?”

Wat Pierik betreft zou het kabinet nu al wettelijk een ondergrens moeten vastleggen voor de vaccinatiegraad die Nederland landelijk zou moeten halen bij de eerste BMR-prik. Komt de vaccinatiegraad onder dat vastgestelde getal, dan moet de overheid de maatregel nemen, dat voor alle kinderopvanglocaties deelname aan het Rijksvaccinatieprogramma verplicht wordt.

Het RIVM stelt dat de vaccinatiegraad in Nederland zo sterk wisselt per regio, school of familie, dat een landelijke vaccinatiegraad te algemeen is om als basis te dienen voor beleid. Het is beter maatregelen nemen als de vaccinatiegraad lokaal te laag uitpakt.

Pierik is het daar niet mee eens: „Je moet niet gaan finetunen. Als de landelijke vaccinatiegraad onder de kritische grens zakt, moet in het hele land de vaccinatieplicht gelden voor kinderopvanglocaties. Ouders moeten vaccinatiepapieren aan de crèche of gastouder over kunnen leggen. Zo niet, dan is hun kind niet langer welkom. Deze maatregel kan gebruikt worden om de vaccinatiegraad weer op orde te krijgen.”

Halfslachtig vaccineren

Het gaat erom dat de nationale vaccinatiegraad weer op peil is, zegt Pierik. „Daarvoor hoeven we de mensen die er zelfs gevangenisstraf voor over hebben om hun kind niet te vaccineren niet te overtuigen. Het gaat erom de mensen die halfslachtig vaccineren weer binnen te halen, ouders die de afspraak zijn vergeten of die omdat het even niet uitkwam niet zijn komen opdagen. Als ze voelen dat het consequenties heeft, dat ze geen gebruik meer kunnen maken van de kinderopvang, zullen velen alsnog hun kinderen laten vaccineren. Dit is het laaghangende fruit.”

Van Vliet denkt op voorhand dat er met verplichtende maatregelen „enig effect” bereikt kan worden om de vaccinatiegraad omhoog te krijgen. Maar, zegt hij, in landen waar mazelenvaccinatie recentelijk verplicht is gesteld, zoals Frankrijk en Italië, zie je niet een heel duidelijk verschil. „Ik verwacht daarom geen grote invloed van verplichting”, zegt Van Vliet. „In kinderopvangcentra is het direct effect sowieso heel klein, omdat veel kinderen die daar komen nog te jong zijn om gevaccineerd te zijn.”

Pierik werpt tegen: „Een verschil van een paar procent kan al voldoende zijn om uit de gevarenzone te komen.”