Zorgplafonds blijven mysterie, ondanks maatregel Zorgautoriteit

Zorgverzekeraars De Nederlandse Zorgautoriteit maakte donderdag bekend dat zorgverzekeraars actief op hun website moeten melden met welke zorgaanbieders ze budgetafspraken hebben gemaakt.

De website Zorgkiezer, die contractonderhandelingen volgt, signaleerde dat omzetplafonds steeds vaker voorkomen.
De website Zorgkiezer, die contractonderhandelingen volgt, signaleerde dat omzetplafonds steeds vaker voorkomen. Lex van Lieshout

Zorgverzekeraars moeten voortaan actief op hun website melden met welke zorgaanbieders ze afspraken maken over omzetplafonds, als die mogelijk gevolgen hebben voor patiënten. Zulke budgetafspraken kunnen ertoe leiden dat een patiënt niet meer bij een zorgaanbieder terecht kan.

De Nederlandse Zorgautoriteit maakte het nieuwe beleid donderdag bekend. De toezichthouder overwoog al langer extra maatregelen. De website Zorgkiezer, die contractonderhandelingen volgt, signaleerde dat omzetplafonds steeds vaker voorkomen. De budgetafspraken gaan over het maximaal aantal behandelingen dat zorgaanbieders mogen uitvoeren, of een maximumbedrag dat ze mogen declareren.

Door zulke plafonds af te spreken, proberen verzekeraars patiëntenstromen te sturen en kosten beheersbaarder te maken. Omzetplafonds zijn gangbaar bij ziekenhuizen, maar bijvoorbeeld ook bij ggz-instellingen, revalidatiecentra en in de wijkverpleging.

Omzetplafonds gelden niet voor lopende behandelingen of spoedgevallen. Toch kunnen de budgetafspraken verregaande gevolgen hebben. In juli vroeg zorgverzekeraar VGZ aan 700 huisartsen om hun patiënten tot eind 2019 niet meer naar het Ikazia Ziekenhuis in Rotterdam te verwijzen, omdat hier niet genoeg zorg is ingekocht.

Het Ikazia heeft geen ‘doorleverplicht’ afgesproken. Dat betekent dat een ziekenhuis dat boven het plafond uitkomt, nieuwe patiënten zonder vergoeding behandelt, of met een korting van de zorgverzekeraar. Als een bepaalde zorginstelling geen doorleverplicht heeft en patiënten hier dus mogelijk niet meer terecht kunnen, moeten zorgverzekeraars die afspraak vanaf nu op hun site gaan melden.

Maar in hoeverre schept de nieuwe maatregel duidelijkheid over deze mysterieuze plafonds? Die is beperkt. De patiënt weet immers nog steeds niet welke prijsafspraken precies werden gemaakt, want dat is concurrentiegevoelige informatie uit onderhandelingen tussen zorgaanbieder en -verzekeraar. Ook is er vaak geen sprake van één omzetplafond, maar van deelplafonds. En soms bestaan er binnen die deelplafonds weer subplafonds voor specifieke behandelingen. En patiënten kunnen gedurende het jaar niet van zorgverzekering wisselen als ze op een plafond stuiten.

Veel zorgverzekeraars houden hun klanten met een restitutiepolis (die betalen voor meer keuzevrijheid tussen zorgaanbieders) buiten de omzetplafonds, maar hiertoe zijn ze niet verplicht. Deze klanten moeten zelf in de polisvoorwaarden op zoek gaan of er ook voor hen omzetplafonds gelden.