Vermijd maar eens een omzetplafond

Zorgverzekering De NZa wijst mensen op hun eigen verantwoordelijkheid om plafondafspraken te vermijden in de zorg. Maar hoe dan?

De NzA wil dat consumenten zelf uitzoeken of een verzekeraar een omzetplafond heeft. Maar is dat wel haalbaar?
De NzA wil dat consumenten zelf uitzoeken of een verzekeraar een omzetplafond heeft. Maar is dat wel haalbaar? Foto Lex van Lieshout/ANP

„Wil je graag naar een bepaald ziekenhuis? (...) Check of je verzekeraar met dat ziekenhuis een omzetplafond heeft afgesproken. En welke afspraken dat precies zijn.”

In haar kwartaalverslag wees de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) Nederlanders deze week op hun eigen verantwoordelijkheid om bij het kiezen van hun polis omzetplafonds te vermijden. In juni ontstond ophef nadat verzekeraar VGZ zevenhonderd huisartsen vroeg om patiënten niet meer naar het Ikazia Ziekenhuis in Rotterdam-Zuid te sturen.

De reden: de budgetafspraken tussen de verzekeraar en het ziekenhuis dreigden overschreden te worden. Nog nooit trachtte een grote verzekeraar al halverwege het jaar patiëntenstromen bij te sturen.

De website Zorgkiezer, die contractonderhandelingen volgt, signaleerde in december al dat omzetplafonds steeds vaker voorkomen. Voor patiënten kan dat betekenen dat zij niet meer in een ziekenhuis terechtkunnen tot volgend jaar, omdat hun verzekeraar onvoldoende zorg heeft ingekocht. Zo konden verzekerden van Zilveren Kruis vorig jaar sinds oktober niet meer terecht bij het Medisch Spectrum Twente en vroeg het Zuyderland Ziekenhuis VGZ-polishouders in november om uit te wijken.

Ook ggz-instellingen, revalidatiecentra, zelfstandige klinieken en de wijkverpleging hebben omzetplafonds. Die gelden niet bij spoedeisende zorg of als een patiënt al in behandeling is.

Het ziet er niet naar uit dat de plafonds snel verdwijnen. Sterker nog: de onderhandelingen zullen juist steviger worden, vanwege het hoofdlijnenakkoord. Vorige zomer spraken kabinet, verzekeraars en ziekenhuizen af dat de uitgaven van ziekenhuizen vanaf 2022 niet meer mogen groeien.

Terug naar de NZa-oproep. „Het gaat erom dat mensen bij het kiezen van hun polis goed nadenken wat bij hen past”, zegt Sietske Ligtvoet van de NZa. „Als jij het belangrijk vindt om zorg te krijgen van een specifiek ziekenhuis, houd daar dan bij het kiezen van een polis rekening mee.”

Maar hoe vermijd je een omzetplafond? Dat is zo makkelijk nog niet, zegt advocaat Daniël Post, gespecialiseerd in gezondheidszorg. „Allereerst weet je vaak niet van tevoren welke zorg je nodig zult hebben. Het is niet van: volgend jaar krijg ik een psychose, dus ik kijk vast of er een omzetplafond is bij de beste ggz-instelling in de regio.”

Bellen met je verzekeraar

Mensen die voor een naturapolis kiezen, weten dat zorg alleen volledig wordt vergoed bij aanbieders die door de verzekeraar zijn gecontracteerd. Het valt echter niet eenvoudig te achterhalen of er een zorgplafond is. Verzekeraars zijn niet verplicht om actief te communiceren met welke aanbieder zij een plafond afspraken. De NZa onderzoekt of dit wél zou moeten. Intussen raadt het mensen aan om zelf verzekeraars te bellen. Die zijn verplicht te melden of er een plafondafspraak bestaat met een aanbieder en waar patiënten zorg kunnen krijgen als dat wordt overschreden. Maar hoe het afgesproken plafond er precies uitziet, blijft geheim.

„Vaak is er niet één plafond”, zegt Mark van Houdenhoven, bestuursvoorzitter de Maartenskliniek en hoogleraar gezondheidseconomie aan de Radboud Universiteit. „Verzekeraars knippen zo’n plafond op in deelplafonds. Dan zeggen ze: 100 miljoen in totaal, dus maximaal 20 miljoen voor hartpatiënten, 20 miljoen voor orthopedie, et cetera. Het komt ook voor dat binnen de orthopedie weer subdeelplafonds zijn voor aparte behandelingen.

Wel valt via verzekeraars te achterhalen of ziekenhuizen een doorleverplicht hebben. Ofwel: dat zij bij het bereiken van een plafond nieuwe patiënten onbetaald moeten behandelen. Ikazia had dat voor het jaar 2018 afgesproken, maar wilde niet opnieuw financieel opdraaien voor de zorginkoop van VGZ.

Dit gedoe blijft mensen bespaard die voor een restitutiepolis kiezen, of niet? Betalen zij niet maandelijks extra in ruil voor keuzevrijheid? Nou nee, zij kunnen net zo goed tegen een zorgplafond aanbotsen. „Restitutiepolishouders moeten zelf in hun voorwaarden op zoek”, zegt Post, „soms blijkt daaruit dat er toch omzetplafonds kunnen gelden.”

Post en Van Houdenhoven vragen zich af de consument niet wordt overvraagd. „Het is goed voor de concurrentie dat mensen een bewuste keuze maken”, zegt Post. „Maar is dit nog uitzoekwerk voor de massa? Er zijn jaarlijks relatief weinig mensen die wisselen van zorgverzekeraar. Velen zien door de bomen het bos niet.”