‘Moedersterfte moet en kan minder’

Medische wetenschap Elke twee minuten sterft ergens een zwangere vrouw. Drie gepromoveerden over hoe bevallen veiliger kan, vooral in sub-Sahara-Afrika.

Dunstan Bishanga, Tienke Vermeiden en Abera Tura promoveerden alledrie op het terugdringen van moedersterfte.
Dunstan Bishanga, Tienke Vermeiden en Abera Tura promoveerden alledrie op het terugdringen van moedersterfte. Foto Kees van de Veen

Het thema is serieus, maar de sfeer is opgetogen in de ronde zaal van het UMC Groningen. Op een tropische junimaandag verzamelden tientallen feestelijk aangeklede mannen, vrouwen en kinderen uit Ethiopië, Tanzania en Nederland zich op een symposium ter ere van drie promovendi van hoogleraar en gynaecoloog Jelle Stekelenburg. Die middag verdedigden de Ethiopiër Abera Tura en de Nederlandse Tienke Vermeiden hun proefschrift; de dag erna Tanzaniaan Dunstan Bishanga.

Het onderwerp van deze hattrick: het terugdringen van de sterfte van moeders in arme landen tijdens de zwangerschap of bevalling. Die is nog steeds beschamend hoog: volgens een schatting van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) overlijden jaarlijks wereldwijd meer dan 300.000 vrouwen aan complicaties tijdens de zwangerschap of geboorte, elke twee minuten één. En 99 procent hiervan woont in de minst ontwikkelde landen, met name in Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara. Een kwart van de vrouwen sterft aan hevige bloedingen; anderen wordt bijvoorbeeld een bloedvergiftiging, een te hoge bloeddruk of een onveilig uitgevoerde abortus fataal.

Wachthuizen bij klinieken

De hoge moedersterfte komt voor een belangrijk deel doordat de medische faciliteiten niet goed bereikbaar zijn voor vrouwen. „In Ethiopië leeft 85 procent van de vrouwen op het platteland”, zegt Tienke Vermeiden, „en de meeste vrouwen bevallen thuis. Als er tijdens de bevalling een complicatie optreedt, zijn ze veel te ver weg van een kliniek.” Zij onderzocht of speciale huizen vlak bij klinieken, waarin aanstaande moeders kunnen wachten tot de bevalling zich aandient, een oplossing zijn.

Vrouwen die naar een wachthuis gingen, hadden veel betere kansen om met een gezond kind naar huis te gaan

Tienke Vermeiden

„In Ethiopië zijn de afgelopen jaren in hoog tempo 2.000 wachthuizen voor moeders gebouwd. Sommige daarvan zijn overvol, andere staan leeg. Ik wilde in kaart brengen wat maakt dat deze huizen wel of juist niet gebruikt worden.” Vermeiden bestudeerde een ziekenhuis in Attat waar al sinds 1973 een wachthuis is ingericht en een kliniek in Butajira waar er in 2014 onder haar leiding een is gekomen. „Vrouwen die naar een wachthuis gingen, hadden veel betere kansen om met een gezond kind naar huis te gaan. Moedersterfte kwam in deze groep niet voor, en doodgeboren baby’s of gescheurde baarmoeders kwamen ook minder voor dan bij vrouwen die in het ziekenhuis bevielen zonder vooraf in een wachthuis te verblijven.”

Wanneer Ethiopische vrouwen horen dat wachthuizen bestaan, geeft meer dan de helft aan dat ze die zouden willen gebruiken. Maar er zijn nog wel wat horden te nemen. Soms mogen vrouwen er bijvoorbeeld niet naartoe van hun man, kunnen ze het niet betalen, of weten ze niet wie er dan voor de andere kinderen moet zorgen. „Het belangrijkste is om het vertrouwen van vrouwen te winnen en ervoor te zorgen dat zij een grotere rol krijgen in het geheel, dat ze mogen meepraten en meebeslissen”, aldus Vermeiden.

In Tanzania bevalt bijna tweederde van de vrouwen in het ziekenhuis, maar nog steeds is de moedersterfte hoog

Dunstan Bishanga

Het onderzoek van Dunstan Bishanga legt een ander probleem bloot: de ondermaatse medische zorg. „In Tanzania bevalt bijna tweederde van de vrouwen in het ziekenhuis, maar nog steeds is de moedersterfte hoog: 556 per 100.000 levendgeborenen,” aldus Bishanga. In Ethiopië is dat 412, in Nederland minder dan 10. De Verenigde Naties willen dat in 2030 de wereldwijde moedersterfte naar 70 per 100.000 levendgeboren kinderen is gedaald.

Bishanga is arts en behalve promovendus ook programmaleider van een omvangrijk Tanzaniaans gezondheidsproject van de Amerikaanse ontwikkelingsorganisatie Jhpiego. Zijn vrouw en drie kinderen zijn voor zijn promotie overgekomen. „Ze zijn blij dat ze me weer wat vaker zullen zien”, zegt hij.

Wel een gebouw, geen personeel

„De afgelopen twintig jaar is veel geld besteed aan het terugdringen van moedersterfte, maar dit heeft geen invloed gehad op het sterftecijfer”, zegt Bishanga. „Een verspilling van middelen. Het geld is bijvoorbeeld gestopt in de bouw van medische centra waar vervolgens de middelen en het personeel ontbreken. Of in dure trainingen voor medisch personeel die niet aansluiten op de praktijk. De geleerde vaardigheden worden dan niet gebruikt en zijn na zes weken weer weggezakt.”

Hij onderzocht welke maatregelen de zorg voor moeders en baby’s kunnen verbeteren in Tanzania en andere landen met weinig middelen. „Ten eerste zijn praktische stappenplannen en trainingen nodig voor het medische personeel,” zegt hij. „Als het personeel werd getraind om een checklist te gebruiken, herkenden ze alarmsignalen sneller en kwamen hevige nabloedingen na de bevalling minder voor. Daarnaast moet de kliniek de juiste spullen en medicijnen hebben en de kwaliteit van de geboden zorg doorlopend meten.”

En ziekenhuizen moeten beter met hun patiënten omgaan. „Driekwart van de vrouwen die ik ondervroeg, voelden zich in de klinieken slecht en respectloos behandeld. Er wordt op ze gescholden, ze worden geslagen, of ze worden aan hun lot overgelaten. Zelfs al is het personeel bekwaam en zijn de medicijnen aanwezig, als een vrouw zich niet goed behandeld voelt, komt ze niet terug.”

Om de oorzaken van moedersterfte goed te kennen, is het ook belangrijk om te weten hoe vaak het nét wel goed gaat. Meer nog dan sterfgevallen zijn er vrouwen die levensbedreigende complicaties hebben en die ternauwernood overleven, wat de WHO ‘maternal near-miss’ noemt. De WHO stelde in 2009 criteria op waarmee vastgesteld kan worden hoeveel van die ‘near-miss’-gevallen er zijn. Abera Tura, opgeleid als verpleger en docent aan de Haramaya Universiteit in Ethiopië, zocht samenwerkingen in Nederland met een beurs van Nuffic, de Nederlandse organisatie voor internationalisering in onderwijs. Hij constateerde dat die WHO-criteria niet werken in landen ten zuiden van de Sahara. „Neem ernstige bloedingen. Volgens de WHO-criteria telt het als een ‘near miss’ wanneer een vrouw minimaal vijf zakken bloed heeft gekregen en het zo overleeft. Maar in arme landen zijn zulke hoeveelheden bloed niet beschikbaar. In mijn aangepaste criteria voor sub-Sahara-landen telt een vrouw die na een hevige bloeding twee zakken bloed kreeg al als een ‘near-miss’.

In twee ziekenhuizen in Ethiopië constateerde Tura dat zijn aangepaste criteria realistischer uitkomsten geven. „Er zijn vaker levensbedreigende complicaties dan werd aangenomen. Het is belangrijk om dat goed bij te houden”, zegt hij. „Klinieken kunnen ervan leren en hun zorg verbeteren. Gestandaardiseerde criteria maken het bovendien makkelijker om landen onderling te vergelijken.”

In arme landen zijn zulke hoeveelheden bloed niet beschikbaar

Abera Tura

Tura onderzocht ook waardoor dergelijke gegevens nu niet goed worden verzameld. „Artsen zijn te druk, ze hebben de neiging om de oorzaak van problemen ergens anders te leggen, en ze zijn bang om te worden vervolgd als er toch iemand sterft. Wanneer duidelijk is dat een vrouw het niet zal redden, wordt ze soms snel doorverwezen naar een ander ziekenhuis zodat haar dood niet in de statistieken van het eigen ziekenhuis belandt.” In de ziekenhuizen waar hij onderzoek deed, proberen ze de werksfeer nu te veranderen.

Moedersterfte terugdringen is moeilijk. Moet er in overbevolkte arme landen niet juist meer geld naar het voorkómen van zwangerschappen? Die vraag krijgt Vermeiden tot haar verbazing vaak bij VSO, de ontwikkelingsorganisatie waarvoor ze werkt. „Het is absoluut belangrijk dat vrouwen toegang hebben tot goede anticonceptie. Eenachtste deel van de moedersterfte wordt veroorzaakt door onveilig uitgevoerde abortussen. Maar het is niet het een of het ander. We hebben de morele plicht om zwangere moeders te helpen. Het is het universele recht van elke vrouw.”