Schizofrenie is behoorlijk erfelijk. Uit tweeling- en familie-onderzoek bleek dat de aandoening wel voor 73 tot 79 procent erfelijk is bepaald. Maar of iemand in zijn of haar leven inderdaad psychoses krijgt, hangt vooral af van de omstandigheden, blijkt nu uit een gecombineerde analyse van genetica en omgeving.
„De erfelijkheid van schizofrenie gaat in feite over de erfelijkheid van omgevingsgevoeligheid”, benadrukt hoogleraar psychiatrische epidemiologie Jim van Os van het UMC Utrecht. Die conclusie trekt hij uit de eerste resultaten van een groot Europees onderzoek naar de oorzaken van schizofrenie en de daarmee gepaard gaande psychoses. De publicatie erover staat in het tijdschrift World Psychiatry.
„Ik was stomverbaasd dat we zo’n sterke interactie vonden tussen omgeving en genen”, zegt Van Os, terwijl hij een broodje eet aan het bureau in zijn werkkamer. „De polygenic risk score, de optelsom van vele zwakke risicosignalen in het DNA, beïnvloedt de omgevingsgevoeligheid. Voor het eerst hebben we vastgesteld dat het moleculaire signaal mensen gevoeliger maakt om psychotisch te reageren op cannabis. Zo’n verband vonden we ook voor jeugdtrauma – door seksueel misbruik, pesten, emotionele mishandeling of verwaarlozing. Dat laatste is iets lastiger, want de ernst van een jeugdtrauma is vreselijk moeilijk vast te stellen.”
Jongeren moeten weten dat heel sterke cannabis toxisch is
Van Os realiseert zich dat de uitkomst van het onderzoek „een ingewikkelde boodschap” is. „Als we konden zeggen: we hebben een gen voor schizofrenie gevonden, was dat misschien helderder geweest. Maar wat had dat gezegd? Zoiets verklaart typisch minder dan 1 procent van de schizofrenie, daar schieten we nog niet veel mee op.”
De genetische invloeden zijn zo zwak, dat je ze statistisch wel kunt onderscheiden, maar dat ze klinisch geen betekenis hebben, zegt Van Os. „Je zoekt naar genvariaties die verband houden met schizofrenie. Dat onderzoek je met een soort statistiek waarmee je ieniemienie-variatie in kaart kunt brengen. Aan de andere kant heb je de huis-, tuin- en keukenstatistiek waarmee je omgevingsfactoren vindt die een veel grotere invloed hebben. Nu blijkt dat via de omgeving de genetische aanleg betekenis krijgt.”
Het is een exacte bevestiging van dit oeroude maar onbewezen stresskwetsbaarheidmodel
De genetische verklaring voor het ontstaan van psychiatrische ziekten wint flink aan populariteit. Maar omdat het zo enorm complex blijkt te zijn, heeft die kennis niet bijgedragen aan behandeling of diagnostiek. Van Os: „Tot nu toe hebben we psychiatrische ziekten van patiënten altijd in de context van hun verleden en hun omgeving behandeld. We keken bijvoorbeeld naar hun ouder-kindrelatie. Daar kun je mee werken om uiteindelijk de patiënt te helpen herstellen. Het mooie van de nieuwe studie is dat het een exacte bevestiging is van dit oeroude maar onbewezen stresskwetsbaarheidmodel. Het is bijzonder dat we dit paradigma nu op moleculair niveau kunnen valideren.”
Een vorm van zelfmedicatie
Uit observationeel onderzoek zoals dit kun je niet zonder meer concluderen wat oorzaak en gevolg zijn. Met andere woorden: is het niet zo dat mensen die aanleg hebben voor psychose eerder geneigd zijn cannabis te gebruiken als vorm van zelfmedicatie, in plaats van dat het gebruik ervan het risico op psychoses vergroot? „Cannabis is een risico voor beide”, zegt Van Os. „Mensen met een psychose waren vaak tijdens hun ontwikkeling al af en toe somber of angstig. Daardoor kunnen ze meer geneigd zijn om cannabis te gaan gebruiken. Maar daardoor wordt het risico op een psychose ook weer hoger. De genetische kwetsbaarheid voor psychose kan dus zowel aanzetten tot cannabisgebruik als de kans verhogen er vervolgens psychotisch op te reageren.
„Dat dubbele mechanisme zien we wel vaker, bijvoorbeeld bij depressie. Genetische gevoeligheid voor depressie maakt dat iemand meer stress genereert, maar tegelijkertijd ook dat die persoon gevoeliger is om depressief te worden van die stress.”
Sterke cannabis in Amsterdam
Van Os ziet de causaliteit bevestigd in een ander onderzoek van het Europese consortium dat in maart werd gepubliceerd in The Lancet Psychiatry. De mate waarin cannabisgebruik invloed had op de incidentie van psychose in een bepaald gebied, bleek af te hangen van hoe sterk de cannabis was die de gezonde controlegroep daar gebruikte. „We zagen een duidelijk verschil tussen Amsterdam, Londen en Parijs. In Amsterdam is de cannabis veel sterker, met een hoger gehalte van de psychoactieve stof THC. Dit wijst op een causaal verband tussen cannabis en het optreden van psychose.”
Hoewel ook dit observationeel onderzoek was en er dus niet zonder meer uitspraken gedaan kunnen worden over oorzaak en gevolg, staat het voor Van Os wel vast: „Hoe sterker de gemiddelde cannabis in populaties, hoe meer ziekte. Zo’n verband was nog niet bekend.”
Van Os is voorstander van het plan om de cannabisverkoop in handen van gemeenten te leggen, met lagere THC-waarden. „Het voorkomt verslaving en psychoses Het element dat wijken verloederen doordat mensen hun huizen gaan gebruiken als illegale wietplantages neem je hiermee ook weg.”
Het doet denken aan de Scandinavische oplossing voor alcohol: alleen licht-alcoholische drank in de supermarkt. „Hetzelfde kun je doen met accijnsverhoging. De prijs van alcohol verhogen heeft een groot effect in de laagrisicogroep. Dan zou je zeggen: dat is niet zo relevant, maar juist die groep is het grootst. Als die minder drinkt, heb je aanzienlijk minder levercirrose en verslaving. Je oogst de winst dus op de grote groep.”
Van Os denkt dat veel problemen te voorkomen zijn als mensen beter leren omgaan met beloning: „Een kwart van de bevolking worstelt met beloning, of het nu gaat om roken, alcohol, drugs of games. In onze marktgedomineerde samenleving is ons gevoelige beloningssysteem een target voor de industrie om geld te verdienen. De beste strategie is volgens mij dat scholen kinderen vroeg leren om te gaan met hun beloningssysteem.
„Leerlingen zouden op school moeten horen dat, als je slecht in je vel zit of problemen hebt in de familie, je niet zou moeten gebruiken. Ze moeten bewust worden gemaakt van het risico. En ze moeten ook weten dat heel sterke cannabis toxisch is en dat een THC-gehalte onder de 5 procent voldoende kan zijn om een goede tijd te hebben. Dat reduceert het risico.”
Flippen na een joint
„Jongeren vinden het volstrekt normaal dat een leeftijdgenoot van hen na een joint gaat flippen. Maar ze beseffen niet dat hun dat zelf ook kan overkomen. Ook hebben ze niet het besef dat zoiets je psychosegevoeliger maakt. Die gevoeligheid komt vaak een klein beetje tot expressie in de adolescentie, maar verdwijnt meestal in de volwassenheid. Maar als de psychosegevoeligheid door bijvoorbeeld cannabis groter is geworden kan het een eigen leven gaan leiden, waardoor het moeilijk onder controle is te brengen. Dat risico beseft niemand.”
Leerlingen zouden op school moeten horen dat je niet moet gebruiken, als je slecht in je vel zit
Ook voor jeugdtrauma geldt dat er met algemene maatregelen veel te bereiken is, denkt Van Os. Schoolprogramma’s tegen pesten helpen de ziektelast te verlagen. Het is geen klein probleem, benadrukt hij. Naar schatting zo’n 15 procent van de bevolking is behoorlijk getraumatiseerd. Dat wordt doorgegeven aan de volgende generatie, in samenhang met genetische gevoeligheid. Van kindermishandeling werd altijd gezegd dat slachtoffers later zelf daders worden omdat ze geen goede strategie hebben geleerd om problemen op te lossen. Maar het is oneindig veel complexer, zegt Van Os. „Het hangt onder meer af van de sociale stratificatie. Mensen zitten gevangen in hun eigen sociale laag, inclusief de tegenslag die daarbij hoort. We denken in Nederland wel dat hier nauwelijks sociale stratificatie bestaat, maar dat is niet zo. De genetische en psychische kwetsbaarheid van mensen komen bij elkaar aan de zelfkant van de maatschappij. Daar zullen mensen veel tegenslag ervaren en komen ze sneller in aanraking met drugs en criminaliteit.”
Je bent gezond tot je ziek bent
Van Os vindt dat de Nederlandse overheid meer zou moeten investeren in public health. Dat vergt wel een flinke omslag in het denken, zegt hij: „In Nederland gaan we ervan uit dat je gezond bent totdat je ziek wordt. Dan ga je naar een arts die je weer oplapt en dan kun je weer door met je leven. Maar dat is een slecht model. Wij geven jaarlijks 90 miljard euro uit aan gezondheidszorg en medicijnen, waar vooral de industrie beter van wordt. Maar de veelal chronische aandoeningen die we tegenwoordig behandelen kunt je niet even fixen. De geneeskunde in Nederland begeleidt je bij het langzaam doodgaan.”
Om zijn punt te maken trekt Van Os graag de vergelijking met Italië: „Daar is de levensverwachting hoger dan hier, terwijl de gezondheidszorg er slechter is. Kennelijk is dat laatste geen voorwaarde voor een lang en gelukkig leven. In Italië zie je in vergelijking met Nederland ook minder depressie en suïcide. Dat bevestigt voor mij de theorie dat je de hoeveelheid ziekte kunt verminderen door in de samenleving de risico’s die de kwetsbaarheid doen omslaan in ziekte te elimineren. In die zin zijn depressie en psychose geen ziekten van het individu, maar van de samenleving.”