In kliniek ging veel mis, maar volgens het strafrecht niet

Geestelijke gezondheidszorg GGZ Eindhoven is niet verantwoordelijk voor de dood van Janneke van Erum. „Veroordeling was voor bestuurders bijna onmenselijk geweest.”

De familie Van Erum.
De familie Van Erum. Merlin Daleman

Had het Openbaar Ministerie (OM) toch een behandelaar moeten vervolgen voor de dood van Janneke van Erum in een instelling van GGZ Eindhoven? De 29-jarige vrouw, die daar was opgenomen, overleed in 2013 aan ernstig hartfalen.

De rechtbank in Den Bosch oordeelde maandag dat „betrokken artsen en het verplegend personeel niet hebben gehandeld zoals van hen verwacht mocht worden en dat er zonder meer aanwijzingen zijn dat de vrouw hierdoor is overleden”. Ook staat voor de rechtbank vast dat Janneke „meer kans had gehad te overleven als haar klachten tijdig waren onderkend”.

Lees hier onze reconstructie: ‘Janneke is helemaal alleen doodgegaan’

Toch leidde dit niet tot een veroordeling, omdat de gehele instelling de verdachte was. En die instelling had volgens de rechter de zaken op orde: de bezetting was volgens de norm, de betrokken artsen waren BIG-geregistreerd en de supervisie van de behandelend arts voldeed aan het protocol. Daarom kan de instelling, ondanks de opeenstapeling van individuele fouten, „niet verantwoordelijk worden gehouden” voor de dood van Janneke.

Jaap Sijmons, hoogleraar gezondheidsrecht aan de Universiteit Utrecht, denkt niet dat het nog redelijk is om een behandelaar te vervolgen. „Het was een opeenstapeling van fouten. Kan je die een psychiater individueel verwijten? Bovendien verjaart deze zaak komende week, dus een nieuwe vervolging zou snel moeten starten.”

Het OM laat via een woordvoerster weten het vonnis nog te bestuderen.

De vrijspraak van de instelling verrast Sijmons niet. „De zaken waren volgens geldende normen op orde. De fouten zijn gemaakt in de uitvoering. Als instelling, en dus als bestuurder, kan je alleen schuldig zijn in het strafrecht als je de gehele zorgverlening verkeerd hebt georganiseerd en onverantwoorde risico’s hebt genomen. De bestuurders moeten er dan echt voor hebben gezorgd dat het wel mis móést gaan. Dat er in de uitvoering van de zorg iets misgaat, hoe tragisch dat ook kan zijn, is echt te weinig om de hele instelling te kunnen veroordelen.”

Dat neemt volgens Sijmons niet weg dat bestuurders zich moeten bemoeien met de uitvoering. „Maar er zal altijd een afstand zijn, eindeloos controleren is onmogelijk. Een veroordeling had denk ik ook een bijna onmenselijk beeld neergezet voor bestuurders: alle zorg moet foutloos zijn. Je kunt niet overal oren en ogen hebben. Strafrecht moet er alleen zijn voor individuele zware schuld.”

Sijmons denkt dat alleen in uitzonderlijke gevallen veroordeling mogelijk is. „Individuele behandelaars moeten dan echt opzettelijk steken hebben laten vallen. De meeste fouten binnen de zorg worden echter gemaakt doordat ergens in het traject iets misgaat. In deze zaak zie je bijvoorbeeld dat er te weinig contactmomenten met de patiënte waren, waardoor ze buiten beeld raakte.”

Luister hier de podcast over de zaak van Janneke

Op het einde van de zitting opperde de rechter dat de GGZ Eindhoven en de nabestaanden van Janneke op een andere manier tot een vergelijk kunnen komen. De instelling moet dan aansprakelijkheid aanvaarden en een schadevergoeding uitkeren. Sijmons: „De instelling kan gerust zeggen dat zij fouten heeft gemaakt en daarvoor een schadevergoeding betalen. Dat gebeurt vaker. Aansprakelijkheid erkennen is iets anders dan schuld bekennen in een strafzaak. Dat is een flinke stap verder.”