Rechter: GGZ Eindhoven niet verantwoordelijk voor dood patiënt

Janneke van Erum is overleden door nalatig handelen van betrokken personeel en artsen, aldus rechtbank, maar de instelling voldeed aan de bezettingsnorm.

Een kamer in een ggz-instelling in Eindhoven.
Een kamer in een ggz-instelling in Eindhoven. Foto Lex van Lieshout/ANP

GGZ Eindhoven (GGzE) is niet verantwoordelijk voor de dood van Janneke van Erum, die in mei 2013 op 29-jarige leeftijd in de instelling overleed aan acuut hartfalen. Dat heeft de rechtbank in Den Bosch maandag bepaald. Het betrokken personeel kan wel verantwoordelijk gehouden worden, maar de instelling niet. GGzE voldeed volgens de rechter aan de bezettingsnorm. De werkdruk was hoog, maar niet onverantwoord.

Het is nog onduidelijk of het OM in hoger beroep gaat tegen de uitspraak. Het OM had een boete geëist. Wel concludeert de rechtbank dat Janneke is overleden door een opeenstapeling van fouten, en nalatig handelen van betrokken personeel en artsen. Ze had meer kans gehad om te overleven als haar lichamelijke klachten waren onderkend. Hierin is de zorgplicht tekortgeschoten.

Zelfs al zou er sprake zijn geweest van een andere doodsoorzaak, zoals door de verdediging is aangedragen, dan vraagt de rechtbank zich af of dit hartfalen tijdig zou zijn onderkend door de ggz-instelling. Op de dag van haar overlijden werd om 09.00 uur de temperatuur opgenomen. Pas om 15.45 uur werd zij dood aangetroffen. Voorschriften schrijven minimaal zeven contactmomenten per dag voor. Dat is op deze dag zeker niet gehaald, stelde de rechter.

Lees ook de reconstructie: ‘Janneke is helemaal alleen doodgegaan’

Het Openbaar Ministerie (OM) had een boete van 25.000 euro geëist voor dood door schuld. Volgens het OM zijn „op de volle breedte van de organisatie” fouten gemaakt. De familie eiste daarnaast nog een schadevergoeding van 50.000 euro, onder meer voor de gemaakte juridische kosten. Het vervolgen van een instelling gebeurt zelden, maar het OM achtte het in dit geval haalbaar.

Bijwerkingen clozapine

Janneke leed aan psychoses en schizofrenie en had zich vrijwillig laten opnemen bij de ggz-instelling in Eindhoven. Ze wilde overstappen op het medicijn clozapine, omdat ze ondanks medicijngebruik last bleef houden van psychoses waardoor ze haar zicht op de werkelijkheid verloor. Een maand na haar opname overleed ze aan acuut hartfalen, veroorzaakt door een ontstoken hartspier. Volgens de patholoog is dat een van de bijwerkingen van het antipsychoticum clozapine.

Luister ook onze podcast: Is GGZ Eindhoven verantwoordelijk voor de dood van Janneke van Erum (29)?

Haar familie trok gedurende de opname van Janneke verschillende keren aan de bel vanwege de pijn die ze had in haar borst, haar kortademigheid en het vele braken. Ze zei ook dat ze een hartaanval had gehad. De instelling deed echter niets met die signalen. Ze zou aan haar lot overgelaten zijn.

Zorg ondermaats

In 2014 deed de familie aangifte tegen de ggz-instelling. Een jaar later constateerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat de zorg voor Janneke ondermaats is geweest. Zo was de behandelend arts, die pas drie weken in opleiding was, niet op de hoogte van de richtlijnen die bij het medicijn clozapine hoorden. Ook was de leidinggevend psychiater in de betreffende periode veel afwezig wegens vakantie.

Uit zowel interne als externe onderzoeken is gebleken dat de medicatieomzetting bij Janneke te snel gegaan is en er ondanks duidelijke klachten te weinig lichamelijk onderzoek is gedaan. Zowel de behandelend arts als de leidinggevende psychiater werd in 2015 berispt door het Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg.

Toch was de supervisie van de arts in opleiding, volgens de rechter maandag, „voldoende geborgd” volgens de geldende afspraken. De instelling mocht erop vertrouwen dat kwaliteit van betrokken artsen voldoende geborgd was aangezien zij de juiste papieren hadden, aldus de rechter.

Volgens de verdediging van de instelling heeft niet clozapine de hartspierontsteking veroorzaakt, maar zou een „virale infectie” de oorzaak zijn. Volgens de advocaat was het rapport van de inspectie „onvolledig”. De rechtbank concludeerde maandag dat de verdediging geen tegenonderzoek heeft gedaan, en dat er daarom geen enkele reden is om te twijfelen aan het oordeel van de patholoog.