Een ongeluk waar je niets van leert

Arbeidsongeval Een ongeluk op het werk moet je melden. Maar aan wie, als het gebeurt boven een schip, hangend aan een Belgische helikopter?

Een helikopter van de Nederlandse Kustwacht tijdens een demonstratie. De hulpverlening is in handen van het Vlaamse helikopterbedrijf NHV.
Een helikopter van de Nederlandse Kustwacht tijdens een demonstratie. De hulpverlening is in handen van het Vlaamse helikopterbedrijf NHV. Foto GinoPress

Zijn rechterbeen kan flight nurse Peter nog vrijmaken. Maar zijn linkerbeen zit klem als het schip waarop hij ligt een paar meter naar beneden duikt en hij met een lijn nog aan de helikopter boven hem vastzit. „Ik wist direct dat het goed mis was. Die krachten zijn ongekend.”

Hij is deze 27ste januari 2018 een van zeven flight nurses in Nederland, verpleegkundigen die namens de Kustwacht opvarenden en drenkelingen op volle zee van medische zorg voorzien. Landen zijn internationaal verplicht deze zorg te verlenen.

Het is een training zoals de Kustwacht die zo vaak doet. Het is donker en het stormt, met hoge golven. Precies de omstandigheden waarin ongelukken op zee gebeuren en dus ideaal om in te trainen. Het vereist oefening om een duiker en een verpleegkundige via een lijn op het dek van een deinend schip te laten landen.

Het kan zijn dat de wind de helikopter een duwtje gaf. Of misschien maakte de boot een kleine slinger, of ging het nog net anders. Peter (zijn achternaam wil hij niet vermeld hebben, omdat hij voor patiënten niet vindbaar wil zijn) landt in ieder geval niet op het achterdek, maar op de bolder van het schip. Die is nat, hij verliest zijn evenwicht en valt. Zijn voet klapt, los van zijn onderbeen, naar achter.

Lees ook dit onderzoeksverhaal over de Kustwacht: Mensen redden mag niet te duur worden

Noem het een incident, of een arbeidsongeval. Een werkgever hoort dat bij de arbeidsinspectie – de Inspectie SZW – te melden. Zo niet, dan kan hij een boete krijgen tot 50.000 euro. Alleen zo kan van fouten in de luchtvaart, de zorg, de bouw, of waar dan ook geleerd worden.

Operatie volgt op operatie. Aan zijn keukentafel laat Peter op een röntgenfoto op zijn mobiel de schroeven en plaat zien. Als hij ontdekt dat zijn werkgever het incident maar niet meldt, besluit hij dat begin 2019 alsnog zelf te doen. Het is niet het eerste arbeidsongeval onder flight nurses bij zijn werkgever, zegt hij. Wel het eerste met wellicht blijvend letsel.

Maar wie houdt eigenlijk toezicht op de veiligheid van de vluchten? En bij wie kun je incidenten melden?

20 miljoen goedkoper

De Kustwacht doet de helikopterreddingen op zee niet zelf, maar besteedde ze in het najaar van 2014 uit aan het Vlaamse NHV. Dat bedrijf won de aanbesteding na een belofte de vluchten, helikopters en bemanning voor 20 miljoen euro minder te kunnen leveren dan twee concurrenten.

Uit onderzoek van NRC bleek dat het bedrijf aan lang niet alle eisen voldeed. Zo ontbrak een ingebouwde infraroodcamera en stond maar één verpleegkundige paraat voor twee helikopters. Dat betekent dat drenkelingen in één van de twee helikopters onderweg geen medische hulp kregen.

Rijkswaterstaat, die de eisen zelf had opgesteld, ontkende de tekortkomingen niet, maar wuifde het belang ervan weg. Toenmalig minister Melanie Schultz (Infrastructuur, VVD) hield eerst vol dat de helikopters wel aan de eisen voldeden. Ze liet pas een onderzoek instellen toen ook pilotenvakbond VNV met bezorgde geluiden en berekeningen kwam. Ondanks tekortkomingen die ook uit dat nieuwe onderzoek bleken, sprak de minister haar vertrouwen uit.

In juli 2016 oordeelde de Onderzoeksraad voor Veiligheid dat de medische hulp op de Noordzee tekortschiet. De aanleiding was een duikincident. Nog altijd bleek NHV over één verpleegkundige voor twee helikopters te beschikken. De helikopter zónder medisch team was het snelst ter plaatse en had het slachtoffer uit zee gehaald, waardoor zij onderweg mogelijk geen optimale medische zorg kreeg. Ook daarna ging nog veel mis.

„Heeft het slachtoffer blijvend letsel opgelopen? – Onbekend.” Peter vult op 20 februari van dit jaar online een formulier in om zijn ongeval te melden bij de Inspectie SZW. Ja, het ongeval had gemeld moeten worden, antwoordt een inspecteur in een brief. Alleen gaat de luchtvaartinspectie (ILT) erover. Die is het daar niet mee eens. Niet zij, maar de Belgische luchtvaartautoriteiten zijn verantwoordelijk voor het toezicht op ongevallen in de luchtvaart. De helikopters zijn namelijk Belgisch.

Maar de inspecteur van de Air Accident Investigation Unit van de Belgische luchtvaartautoriteit verwijst weer naar Nederland. De Europese wetgeving is niet van toepassing, meent hij. Deze Search and Rescue-vluchten (SAR) zijn staatsvluchten en dus geldt nationale wetgeving.

Toezicht niet duidelijk

De Onderzoeksraad voor Veiligheid dan maar. Daar komt de senior onderzoeker luchtvaart er ook niet uit. „Ik ben afgelopen dagen bezig geweest met het achterhalen welke autoriteit verantwoordelijk zou zijn voor het registreren en evt. onderzoeken van het voorval”, schrijft hij aan Peter op 1 maart. Het is geen luchtvaartongeval omdat Peter zich niet „in het luchtvaartuig” bevond, maar eronder lag, op een schip. Een scheepvaartongeluk is het echter ook niet – hij was „geen opvarende van het schip”.

Terug naar de ILT maar weer. In een gesprek vertelt een inspecteur aan de verpleegkundige niet te weten wie verantwoordelijk is. De militaire luchtvaartautoriteit misschien?

Dat niet duidelijk is wie toezicht houdt op de SAR-vluchten, was vlak na de aanbesteding helder. In het procesverbaal van een controle in 2015 van Rijkswaterstaat staat het: „Onbekend is of er regelgeving m.b.t. de uitvoering van SAR vluchten is en indien die bestaat, wat dat inhoudt. Hierdoor is het niet mogelijk om te controleren of NHV hieraan voldoet.”

Nu, bijna vijf jaar na de aanbesteding, is niet veel veranderd, blijkt uit briefwisselingen tussen instanties en Peter en zijn partner.

Onlangs stuurden de twee maar een brief naar minister Cora van Nieuwenhuizen (Infrastructuur, VVD). Niemand weet „waar misstanden betreffende NHV kunnen worden gemeld”, schrijven ze. Ze vragen haar hoe het kan dat de overheid iets zo belangrijks als noodhulp op zee laat uitvoeren door een buitenlands bedrijf zonder daar „duidelijke regels en afspraken” voor te maken. Nog altijd ontbreekt een verpleegkundige op de tweede helikopter, schrijven ze.

Het ministerie laat aan NRC weten dat de luchtvaartinspectie „vliegtechnisch” toezicht houdt op de SAR-activiteiten, Rijkswaterstaat houdt „operationeel” toezicht.

Na de zomer wordt Peter opnieuw geopereerd aan zijn enkel. Of hij weer op de helikopter kan werken is onzeker. Zijn collega’s blijven trouw langskomen. NHV noch Kustwacht heeft sinds het ongeluk als organisatie van zich laten horen.

Reageren? Onderzoek@nrc.nl