UMCU gaat medische missers voortaan altijd onderzoeken

Onderzoek Door een medische fout werd de kanker van Adrienne Cullen veel te laat ontdekt. Na jaren strijd is er nu meer duidelijkheid over de oorzaak.

Adrienne Cullen tijdens haar lezing in het UMCU in april 2018
Adrienne Cullen tijdens haar lezing in het UMCU in april 2018 Foto Piroschka van de Wouw/ANP

De afdeling pathologie van het academisch ziekenhuis UMCU in Utrecht heeft in 2011 een uitstrijkje van de Ierse Adrienne Cullen verkeerd beoordeeld. Onder de microscoop was zichtbaar dat Cullen een voorstadium van baarmoederhalskanker had. Elf collega-pathologen uit andere ziekenhuizen, die het uitstrijkje ook hebben bekeken, constateren unaniem dat kanker destijds al te zien was. Maar het lab van het UMCU meldde in 2011 ten onrechte aan Cullens gynaecoloog dat het uitstrijkje ‘goed’ was.

Dit blijkt uit intern onderzoek van het universitair ziekenhuis naar de fouten die Cullen uiteindelijk het leven zouden kosten. 31 december 2018 overleed ze op 58-jarige leeftijd aan uitgezaaide baarmoederhalskanker. Jarenlang negeerde het UMCU haar, nadat de fouten aan het licht waren gekomen. Niet alleen blijkt nu een uitstrijkje verkeerd beoordeeld, ook een andere uitslag, van een stukje weggenomen weefsel, was kwijtgeraakt. Toen de uitslag van dat weefsel twee jaar na haar eerste ziekenhuisbezoek alsnog opdook en aan haar gynaecoloog werd gegeven, was de kanker bij Cullen al vergevorderd.

Lees ook deze necrologie: Zwijgen was voor Adrienne Cullen geen optie

Door haar eigen vasthoudendheid kreeg Adrienne Cullen eind 2015 een forse schadevergoeding van het UMCU. Ze weigerde een zwijgcontract te tekenen en eiste introspectie en reflectie van het ziekenhuis. Een jaar geleden gaf ze de eerste Adrienne Cullen-lezing in het UMCU over de nasleep van medische fouten voor patiënten. Komende vrijdag volgt de tweede lezing, die wordt gehouden door Andrew Foster.

Toch een onderzoek

Cullen en betrokken artsen drongen jarenlang aan op een zogeheten Sire (‘Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie’). Het ziekenhuis zei steeds dat zo’n onderzoek zinloos was omdat de fouten al zo lang geleden waren gemaakt. Afgelopen september startte het UMCU alsnog zo’n onderzoek, waarvoor 27 mensen werden geïnterviewd. Het ziekenhuis heeft nu besloten voortaan altijd onderzoek te doen, ook jaren na een fout.

Een andere aanbeveling is dat patiënten altijd moeten weten welk onderzoek er bij hen gedaan is, zodat ze naar de uitkomst kunnen vragen. Cullen wist bijvoorbeeld niet van de biopsie. Ook moet elke uitslag van een biopsie voortaan worden voorgelegd aan een oncologisch panel. Als er twee verschillende uitslagen lijken te zijn, dan moet het lab er opnieuw naar kijken.

Het ziekenhuis vindt het spijtig dat Adrienne Cullen de bevindingen niet meer heeft meegekregen, voordat ze stierf. Peter Cluskey, de weduwnaar van Cullen, laat weten dat als het Sire-onderzoek eerder was uitgevoerd, zoals Adrienne Cullen wilde, ze wél alles had kunnen lezen. Hij vindt dat het ziekenhuis te lang heeft gewacht en te weinig berouw toont.

Bestuursvoorzitter Margriet Schneider van het UMCU zegt in een reactie dat nu blijkt dat Sire-onderzoek altijd zin heeft, ook jaren na de fout. Het ziekenhuis zegt te werken aan een veilige cultuur zodat alle medewerkers fouten melden en ervan leren en heeft alsnog excuses aan de nabestaanden aangeboden.