Misbruikt als 19de-eeuwse Wehkampcatalogus voor de plastisch chirurg

Medische geschiedenis Klaas Marck, gepensioneerd plastisch chirurg, dook in de geschiedenis van zijn vak en herontdekte de bijzondere grondlegger Julius Szymanowski (1829-1868), die zijn eigen dood in een artikel beschreef.

Julius Szymanowski, hoogleraar chirurgie in Kiev, stierf in 1868 een voorspelde dood. Hij was 39 jaar oud en had kanker in een niet-ingedaalde teelbal in zijn lies. Die kanker was uitgezaaid. Een late operatie, uitgevoerd door zijn leermeester Nicolai Pirogov, baatte niet meer.

Szymanowski’s wetenschappelijke artikel over het gevaar van een niet-ingedaalde teelbal verscheen na zijn dood. Haal hem weg als hij nog geen last veroorzaakt, was zijn conclusie. Zeven jaar eerder had Szymanowski een 39-jarige man geopereerd met een vergrote teelbal in zijn lies. Te laat – de man overleed een paar maanden later.

„Hij moet geweten hebben dat hij enorm heeft misgekleund met zijn eigen gezondheid”, zegt Klaas Marck, biograaf van Szymanowski.

Klaas Marck is gepensioneerd plastisch chirurg. Hij dook in de geschiedenis van zijn vak na een ternauwernood overleefde leukemie die hem het werken als chirurg onmogelijk had gemaakt. „Niet omdat medische geschiedenis me zo geweldig interesseert, maar ik wilde weten hoe het kwam dat de ontwikkeling van mijn vak vaak decennialang stagneerde.”

Szymanowski’s bijzondere dood was dus niet de reden voor een biografie. Ook niet dat Szymanowski waarschijnlijk de eerste arts was die zijn eigen doodsoorzaak in een artikel behandelde: een autopathografie. Maar Szymanowski blijkt een van de grondleggers van de plastische chirurgie te zijn – vandaar die biografie.

Hij is onterecht vergeten, wat Marck betreft. Szymanowski beschreef als eerste een gestructureerde aanpak voor het reconstrueren van grote wonden en verminkte gezichten. Zijn handboek Operaties aan het oppervlak van het menselijk lichaam verscheen in 1865 in het Russisch. In 1870 volgde een Duitse vertaling.

Szymanowski was kind uit een familie van verarmde Poolse landadel, geboren in Riga – toen Russisch, nu Lets. Hij sprak Duits, had een Russisch paspoort en studeerde in Dorpat (tegenwoordig: Tartu) in Estland. Daar was de enige Duitstalige universiteit in het Russische tsarenrijk.

Militair chirurg

Szymanowski werd na zijn opleiding militair chirurg en hoogleraar in Helsinki, en in 1861 hoogleraar chirurgie in Kiev. Al tien jaar vertelde hij op congressen, en schreef hij in brieven hoe hij bezig was met zijn boek. Daarin staan uiteindelijk meer dan 600 tekeningen van operaties waarin een wond of ander ‘huiddefect’ wordt behandeld.

In de reconstructieve plastische chirurgie geldt als wet: snij de wond bij tot een geometrische vorm. Maak er een ellips of driehoek van, een ruit, of rechthoek, desnoods een cirkel. Marck: „Je moet beredeneren welke vormen bij het defect passen, maar rekening houden met de plaats op het lichaam. De huid voor het scheenbeen is bijvoorbeeld moeilijk verschuifbaar en slecht doorbloed. Dat beperkt de mogelijkheden. Szymanowski schrijft dat je vanuit de theorie, met conceptueel denken, een goed plan moet maken. Dat je niet in een boek met operatieplaatjes moet zoeken naar wat misschien lijkt te passen. Om dat vervolgens maar te proberen.”

Szymanowski schreef een theoretische verhandeling met 75 mogelijke modellen om geometrische huiddefecten te sluiten door huidlappen te verschuiven, te draaien, of om te klappen. Marck: „Daarna toetst hij alle in die tijd bekende behandelingen aan zijn theorie. Daarbij komen weer ongelooflijk veel operatieplaatjes langs. Hij keurt die behandelingen goed, of af. Een aantal collega’s kreeg er behoorlijk van langs.”

Echt waar?

Szymanowski was de eerste met zo’n conceptuele aanpak, schrijft Marck bewonderend. „Toen ik in dat conceptenhoofdstuk belandde, dacht ik eerst dat het oude Duits te moeilijk voor me was. Stond daar echt een goed doordachte theorie beschreven? Het was totaal nieuw – voor die tijd, maar eigenlijk ook nu nog. Na de beschrijving van zijn aanpak en na honderden plaatjes schrijft Szymanowski dat die plaatjes in de toekomst niet meer nodig zijn. Dat iedereen zelf kan bedenken hoe het moet, als mensen zijn systeem gebruiken.”

Maar zo ging het niet. „Nee, tragisch. De gedetailleerde tekeningen zijn het enige wat er van Szymanowski gretig werd overgenomen. Het was precies wat hij niet ambieerde: zijn boek werd een Wehkampcatalogus voor de plastisch chirurg. En als je moderne, meestal Amerikaanse handboeken openslaat, zie je nog steeds een catalogus vol plaatjes van mogelijke behandelingen. Het hele systeem erachter en de oproep om zélf na te denken is niet opgepikt.”

Behalve op goede theorieën en behandelingen die in vergetelheid raakten, stuitte Marck op decennialang fout beschreven behandelingen in leerboeken. „Hoe het komt? Men is niet nieuwsgierig genoeg en luistert te veel naar autoriteiten. Als een belangrijke hoogleraar een sterke mening heeft en geen weerwoord krijgt, dan zit het vak daar twintig of dertig jaar aan vast. En als hij krachtige leerlingen had die de dwaling volhouden, dan verlies je al snel een halve eeuw.”

Een forse rechthoekige wond kan gesloten worden door er twee huidlappen ‘in te draaien’. De kleinere wond die over blijft moet zelf helen, schrijft Szymanowski.

Een voorbeeld is de aandacht voor het behoud van een slagader in een huidlap die een nieuwe plaats krijgt, zodat de verplaatste huid doorbloed blijft en het risico op afsterving kleiner is. Marck: „Dat is vaker ontdekt en weer vergeten. Voor het laatst door de invloed van Sir Harold Gillies die in Groot-Brittannië na de Eerste Wereldoorlog op het schild is gehesen. Gillies repareerde gezichten van verminkte soldaten.”

Gillies deed dat met walking flaps. Hij verplaatste grote stukken huid, vaak in meerdere stappen, tot buisvorm gehecht om het infectiegevaar te verminderen, van bijvoorbeeld de buik naar een verminkt gezicht. Marck: „Er zijn prachtige en toch ook bizarre foto’s en tekeningen van deze ‘buislappen’. Maar Gillies had het nooit over de complicaties en die waren aanzienlijk, maar dat paste niet in de oorlogspropaganda.”

Aan de (verliezende) Duitse kant werkte de Nederlandse plastisch chirurg Jan Esser in een Rode Kruisteam. Marck: „Die man kon toveren. Hij toonde aan dat grote huidgebieden kunnen worden verplaatst als de voedende slagader en een ader intact blijven.” Het werkte beter, er werd spaarzamer met huid omgesprongen.

Om een wond mooi te sluiten is het soms goed nog wat huid weg te nemen: hier de twee kleine driehoekjes.

„Maar dat werd genegeerd! Dat heeft geduurd tot de jaren zeventig. Als je terugkijkt zie je dat al in het begin van de 19de eeuw Philippe-Frédéric Blandin schreef hoe je veilig een huidlap van het voorhoofd kunt gebruiken om een neus te reconstrueren, als je maar de bloedvaten intact laat die bij de oogkas de voorhoofdshuid ingaan. Blandin werd afgetroefd door zijn Duitse collega Diefenbach die volhield dat een bloedvat juist gevaarlijke stuwingen gaf in de huidlap. Maar die zijn na een paar dagen weg!”

Als ik in mijn opleiding meer over het verleden van het vak had geleerd, was ik een andere plastisch chirurg geweest, zegt Marck. Het boek dat hij over Szymanowski schreef is geen lang pleidooi voor het denken in concepten in de plastische chirurgie. Het is een prettig geschreven levensverhaal van een slimme dokter die snel carrière maakte. Die zijn verliefdheden en trektochten in vele gedichten beschreef. Die scherpe kritiek op tijdgenoten leverde en daardoor wel eens in de problemen komt. En die als arts veel meer was dan alleen reconstructief plastisch chirurg.

Stro en stijfsel

Szymanowski was een hartstochtelijk voorstander van het gipsverband. Invloedrijke, vooral Franse artsen hielden in de eerste helft van de 19de eeuw echter vast aan verbanden van stro en in stijfsel gedoopte lappen. Het duurde dagen voordat die hard waren en enige steun boden. Szymanowski schreef vroeg in zijn carrière een boekje waarin hij de Nederlandse militaire arts Antonius Mathijsen, die het gipsverband ontwikkelde, hartstochtelijk en met feiten onderbouwd steunde.

Marck: „De kracht van Szymanowski was dat hij zich eerst in de geschiedenis verdiepte. Hij heeft alle bekende immobiliserende verbanden bestudeerd. Die waren natuurlijk al heel oud. En toen concludeerde hij dat gips het best is. Europa was toen één groot slagveld. Er was altijd wel ergens oorlog. Gips was belangrijk. Voor chirurgen die reconstructies konden uitvoeren was veel werk.”

De kracht van Szymanowski was dat hij zich eerst in de geschiedenis verdiepte

Klaas Marck plastisch chirurg

Marck ontdekte de betekenis van de medische geschiedenis nadat hij in 1986 was meegegaan met een plastisch-chirurgische missie naar Nigeria. Om het gezicht te reconstrueren van mensen met de ziekte noma. „Waterkanker, is de Nederlandse naam. Ik had die aandoening nooit gezien.” Het is een bacteriële ziekte die, bij ondervoede kinderen, een deel van het gezicht en vaak ook de kaak wegvreet. „Dat was een ommekeer in mijn loopbaan. Je moest alles uit de kast halen om die ingewikkelde gelaatsreconstructies te verzinnen. Je moest draaien, spiegelen, je moest een lap vaak voorbereiden om hem een week later pas op zijn plaats te zetten. Je moet in alle dimensies kunnen nadenken. Het vereiste heel veel conceptueel denken. Dat woord gebruikten we niet, want we kenden het niet. Alle kennis die in mij zat moest ik continu gebruiken.

„Ik begreep niet veel van de aandoening noma. Ik ben de geschiedenis in gedoken. Je begint met lezen zonder te weten waar je naartoe gaat. Uiteindelijk ga je verbanden zien. Dat overkwam me bij Szymanowski, en al eerder bij de aandoening noma. Noma komt voor bij extreme armoede. Hij duikt steeds weer op in de marges van samenlevingen. Met alle goede bedoelingen zijn we niet in staat om de welvaart zo te verdelen om aandoeningen uit te roeien die met wat basisvoedsel – aardappels, groente en een eitje om het zo maar te zeggen – zijn te voorkomen.”

Lees over medische geschiedenis: Nieuwsgierig naar de lijken voor de snijzaal