Hoe de Maartenskliniek de uitgaven aan dure medicijnen verlaagde

Ontstekingsremmers Reumapatiënten komen nooit meer van hun ontstekingsremmers af. Hoe kan je dan toch de medicijnkosten beperken? De Sint Maartenskliniek lukte het.

Verscholen in de bossen bij Ubbergen, ten oosten van Nijmegen, vond het kleine medische wonder plaats. In de gele laagbouw van de Sint Maartenskliniek, een internationaal vermaard ziekenhuis dat gespecialiseerd is in orthopedie en reumatologie, begon het met een eenvoudige gedachte. Medicijnen zijn duur en worden almaar duurder, een groeiend maatschappelijk probleem. Kunnen wij daar zelf, als artsen, niet wat aan doen?

Nederlandse ziekenhuizen zijn veel geld kwijt aan middelen tegen reuma. De vele tientallen kankermedicijnen vormen samen de grootste kostenpost, maar de topdrie van medicijnen waaraan afzonderlijk het meest wordt uitgegeven, bestaat geheel uit ontstekingsremmers. Deze medicijnen, vooral gebruikt voor de behandeling van ernstige reuma en ook wel bekend als TNF-alfaremmers, kosten jaarlijks een half miljard euro.

„En anders dan kankermiddelen gebruik je deze je hele leven. Dit zijn de best verkopende geneesmiddelen ter wereld, goed voor heel veel geld – elke dag weer, jaar in jaar uit”, zegt Mark Van Houdenhoven.

Van Houdenhoven (50) is bestuursvoorzitter van de Sint Maartenskliniek. Zijn ziekenhuis trekt uit het hele land en zelfs het buitenland patiënten met houdings- en bewegingsproblemen, zo’n 45.000 per jaar. Dus komen er ook veel patiënten die TNF-alfaremmers gebruiken.

De Sint Maartenskliniek maakte het schijnbaar onvermijdelijke vermijdelijk: ze verlaagde haar uitgaven aan de kostbare ontstekingsremmers drastisch, tot grote verbazing van collega’s in de medische sector. De kliniek verlaagde de doseringen, koos goedkopere , medisch gelijkwaardige, alternatieven als middel en dong stevig af bij leveranciers. Honderden reumapatiënten gingen over op goedkopere middelen, zodat de kliniek op de eerdere 20 miljoen euro aan reumamiddelen nu jaarlijks zo’n 5 tot 10 miljoen euro bespaart.

Het ziekenhuis geldt daarmee als schoolvoorbeeld van hoe artsen explosief stijgende uitgaven aan geneesmiddelen kunnen beteugelen. Hoe heeft de Maartenskliniek de uitgaven aan dure medicijnen zo ongeveer weten te halveren?

Om dat uit te leggen neemt Van Houdenhoven twee collega’s mee: Bart van den Bemt (46), apotheker en klinisch onderzoeker, en medisch specialist Frank van den Hoogen (64), hoogleraar reumatologie aan de Radbouduniversiteit. Tijdens hun zoektocht naar „de beste therapie voor de beste prijs” stuitten ze op een viertal hordes. „Als het makkelijk was, deed iedereen het”, zegt Van Houdenhoven, „maar het is dus niet makkelijk.”

  1. De patiënt moet van het vertrouwde middel af

    Heel lang had je met ontstekingen aan gewrichten of darmen vooral pech. Er waren nauwelijks goede geneesmiddelen voor reumatoïde artritis (chronische gewrichtsontstekingen) en chronische darmontstekingen als de ziekte van Crohn, zogeheten auto-immuunziekten die worden veroorzaakt doordat het afweersysteem cellen in het eigen lichaam aanvalt. Dat veranderde eind jaren negentig met de komst van de TNF-alfaremmers, die delen van de afweer (TNF-a geheten) remmen of zelfs blokkeren. Inmiddels worden de middelen ook voorgeschreven voor darmaandoeningen en ernstige huidaandoeningen als psoriasis.

    De medicijnen genezen niet, maar verminderen de ziektelast in veel gevallen zozeer dat de kwaliteit van leven spectaculair verbetert. „De patiënt heeft – heel begrijpelijk – een band met het geneesmiddel”, zegt apotheker Van den Bemt.

    TNF-alfaremmers groeiden uit tot de meest gebruikte medicijnen in Nederland. De ontstekingsremmers zijn biologisch van aard: het zijn geen synthetische middelen uit een fabriek, maar eiwitten die in cellen worden gekweekt, veelal de eicellen van Chinese hamsters. Maar net als bij synthetische medicijnen lopen ook de patenten op biologische ontstekingsremmers af.

    Er zijn goedkope generieke kopieën beschikbaar, biosimilars. De overstap van een merkgeneesmiddel naar de goedkope variant is cruciaal voor de Sint Maartenskliniek. Maar hoe overtuig je de patiënt ervan zijn vertrouwde medicijn te verruilen voor een nieuwer middel dat goedkoper is?

    Binnen de beroepsgroep is besloten dat patiënten niet gedwongen worden „omgezet” op een ander middel, maar alleen onder voorwaarden. De patiënt mag er medisch niet op achteruitgaan, bijvoorbeeld.

    Pfizer ging kijken waar onze pijngrens zat. Toen kozen wij voor het andere middel

    Mark Van Houdenhoven directeur Maartenskliniek

    Dat is niet makkelijk, zegt reumatoloog Van den Hoogen. „Bij een omzetting speelt vaak het tegenovergestelde van het placebo-effect, namelijk het ‘nocebo-effect’. De patiënt is geneigd te denken: het is goedkoop, dus het zal wel niet werken.”

    Dat bleek. „We zijn in augustus 2015 begonnen met de omzetting naar een biosimilar en enkele maanden later gingen mensen bellen. Ze zeiden dingen als: het nieuwe middel doet het niet, want ik heb rugpijn. Ik heb recht op het oude middel”, vertelt Van den Hoogen.

    De Sint Maartenskliniek bepaalde hierop dat patiënten alleen naar het oorspronkelijke middel teruggezet konden worden na onderzoek door een reumatoloog. Op het spreekuur konden de reumatologen dan doorvragen: „Zo vertelde een patiënt over de pijn en de partner die ernaast zat, zei toen: ‘Joh, dat had je drie jaar geleden ook’. Dat is een typerend voorbeeld.” In november of december krijgen patiënten vaak een verkoudheid die gepaard gaat met wat gewrichtspijn, zegt Van den Hoogen. „Dat schreven sommigen ten onrechte toe aan de switch van het oude naar het nieuwe middel.”

    Doordat de artsen ten diepste overtuigd bleven van de kwaliteit van de gekozen middelen, konden ze vol overtuiging het gesprek voeren met de patiënten. Die bleken op hun beurt de dokter te vertrouwen. „Daardoor waren er vrijwel geen patiënten meer die terug wilden naar het oude middel”, zegt Van den Hoogen.

    Bestuursvoorzitter Van Houdenhoven: „Bij reumatologie is de vertrouwensband enorm sterk; daar heeft de patiënt vaak wel een 20-jarige relatie met de dokter. Daarom is het cruciaal dat de medische staf zegt: wij durven dit te doen.”

  2. Goedkope middelen worden zwartgemaakt

    Voor fabrikanten van merkgeneesmiddelen staat veel op het spel. Neem adalimumab, dat onder de merknaam Humira wordt verkocht door farmacieconcern Abbvie. Nederland geeft jaarlijks ruim 200 miljoen euro uit aan dit reumamiddel, meer dan aan welk medicijn ook. Wereldwijd brengt het middel ruim 18 miljard dollar op – ofwel 2 miljoen dollar per uur. Voor Abbvie, dat 60 procent van zijn omzet uit Humira haalt, is elke dag dat de concurrentie buiten de deur kan worden gehouden goed voor 50 miljoen omzet. Logisch dat zulke partijen zich verzetten tegen vervanging door biosimilars.

    Daarom brengen fabrikanten als Abbvie goedkope middelen in diskrediet. „Gevoed door de industrie is een biosimilar lang beschouwd als een goedkoop Hema-middel”, zegt Van den Hoogen. „Dat idee was zo sterk dat het lang heeft geduurd voor we mensen konden overtuigen dat het om gelijkwaardige middelen ging.”

  3. Artsen kiezen, apothekers onderhandelen

    De deskundigen maken een selectie op medische gronden. „Alles begint met de keuze van de medische staf van het ziekenhuis, die elk jaar samen met de apotheek vaststelt: deze middelen willen we gebruiken”, vertelt apotheker Van den Bemt. „Dan maken we een lijst met middelen: dit willen we op nummer 1, dat op 2, en dan 3, 4, 5, 6. Er wordt dan níét naar kosten of opbrengsten gekeken, maar naar de effectiviteit en veiligheid van geneesmiddelen. Als eenmaal is vastgesteld wat het beste is voor de patiënt en we zien bijvoorbeeld drie middelen die in werking en bijwerking gelijk zijn, dan gaan we onderhandelen met leveranciers over de prijs.”

    Het is belangrijk dat de medische staf zich niet bemoeit met de zakelijke kant, zeggen ze bij de Sint Maartenskliniek. Artsen schrijven niet alleen medicijnen voor, ze doen soms ook onderzoek naar nieuwe middelen in studies die de industrie betaalt.

    Artsen werken daardoor samen met farmaceutische bedrijven en ontvangen vergoedingen voor lezingen en advieswerk. „Dat geldt echter voor de minderheid”, zegt apotheker Van den Bemt over deze op zichzelf legitieme banden. „Belangrijker is dat je geld en de inhoud van zorg niet moet mengen. Daarom hebben we de splitsing gemaakt.”

    Bij de Sint Maartenskliniek werden de contacten tussen artsen en industrie even „geparkeerd”. Reumatoloog Van den Hoogen: „Wij gaan als dokters geen handjeklap doen met de farmaceuten. De apothekers onderhandelen samen met de afdeling inkoop.”

    Zo ging de Maartenskliniek om de tafel zitten voor etanercept, een middel dat in Nederland is ontwikkeld door het Amerikaanse Pfizer (merknaam Enbrel) maar dat inmiddels ook wordt gemaakt door Biogen (merknaam Benepali). Van Houdenhoven: „Wij hebben Pfizer gevraagd: zijn jullie bereid om de prijs te verlagen van dit geneesmiddel? Had Pfizer ‘ja’ gezegd, dan waren wij absoluut niet overgestapt. Maar Pfizer ging kijken waar onze pijngrens zat, waarna wij gekozen hebben voor het andere middel. Van onze patiënten stapte slechts 1 procent niet over, en voor die paar patiënten schrapte Pfizer de bestaande korting.” Voor hen werd het medicijn dus duurder.

    „Pfizer is wel geschrokken”, zegt Van den Bemt. „Nadat we overgestapt waren, kregen andere ziekenhuizen meteen forse korting op het middel.”

    Van Houdenhoven: „Het spel wordt dus hard gespeeld. Toch was het voor ons makkelijk onderhandelen, doordat de reumatologen al hadden bepaald wat de beste middelen waren – en wij aan die lijst vasthielden.”

  4. Doe wat je zegt en handhaaf

    Elke arts bepaalt uiteindelijk zelf welk middel de patiënt krijgt, ook in een ziekenhuis met tientallen collega’s en een speciaal beleid zoals in de Maartenskliniek. Dit wettelijk recht is cruciaal om te zorgen dat elke patiënt het beste middel krijgt, ook als dit het dure medicijn is dat niet op de voorkeurslijst staat. Fabrikanten gebruiken dat recht om de individuele arts toch hun – niet-uitverkoren – middel te laten voorschrijven.

    Bij de Maartenskliniek kennen ze allemaal ziekenhuizen waar ook is geprobeerd de inkoop van reumageneesmiddelen goedkoper te maken. Een ervan hebben ze concreet bijgestaan. Waar de overstap mislukte, kwam dat telkens doordat niet iedereen het beleid duidelijk steunde. „Dan krijgt de apotheker vaak een opdracht van de raad van bestuur om goedkoper in te kopen, maar is er geen overeenstemming met de artsen – en die werken dan niet mee”, zegt Van den Hoogen.

    Of de reumatologen hadden wel een voorkeurslijst vastgesteld, „maar de naleving ervan was na een half jaar aan flarden geschoten door farmaceuten die rechtstreeks contact hadden met artsen”, vertelt Van den Hoogen. „Het is voor farmaceuten heel makkelijk om een individuele arts iets aan te bieden – een cadeautje, een geneesmiddelenstudie – en daardoor ons beleid onderuit te halen.”

    Om die reden eist de Maartenskliniek transparantie over financiële contacten tussen artsen en fabrikanten en houdt zij scherp in de gaten dat alle artsen het gekozen middel voorschrijven, zegt Van den Hoogen. „Schrijft een dokter toch een ander middel voor, dan is de eerste vraag: heb je je vergist? Zo nee, dan leggen we het voor aan het team van 23 reumatologen in een stafoverleg. Want óf jij doet het goed en de andere reumatologen hebben het mis, óf jij hebt het mis. Laten we dat dan bespreken met elkaar.”

    In beginsel krijgen alle patiënten het voorkeursmiddel voorgeschreven. 80 procent van hen neemt het ook, de rest blijft liever bij het oude middel.

    Die 80 procent is ook belangrijk voor de onderhandelingen met de leverancier, zegt Van Houdenhoven. „Die wil zich pas vastleggen op een prijs, als hij weet hoeveel-ie kan leveren. Als wij zeggen dat-ie 80 procent krijgt, dan wordt het misschien 79 of 81, maar zeker geen 20 of 90 procent. Als in je staf de ene dokter dit voorschrijft en de andere dat, dan kun je niet goed onderhandelen. Juist de samenwerking tussen medische staf, apotheek en bestuur is cruciaal.”