De verpleegkundigen zagen Janneke niet zieker worden

Bijwerkingen clozapine Een schizofrene vrouw (29) overleed in 2013 na opname in GGZ Eindhoven. Het OM vervolgt de instelling voor dood door schuld.

De Grijze Generaal, een van de locaties van GGZ Eindhoven.
De Grijze Generaal, een van de locaties van GGZ Eindhoven. Foto Merlin Daleman

‘Ik begrijp de emoties, maar dit gedrag wil ik echt niet zien in de rechtszaal”, maant de voorzitter van de rechtbank in Den Bosch. Het is 28 maart, tijdens de zitting van de strafzaak tegen GGZ Eindhoven. De instelling staat terecht voor dood door schuld van patiënt Janneke, die in Eindhoven was opgenomen om haar medicatieverandering goed te laten verlopen.

Een moment eerder is haar moeder boos de rechtszaal uit gestormd. Ze kon haar emoties niet in bedwang houden toen de verdediging van de instelling verklaringen van haar en haar familie over Jannekes laatste dagen in twijfel trok.

Dochter Janneke overleed zes jaar geleden, in mei 2013, in GGZ Eindhoven. Ze was 29 jaar oud en haar hartspier stopte er plotseling mee (myocarditis). Volgens de patholoog een bijwerking van het medicijn clozapine dat ze sinds een maand slikte.

Jannekes ouders houden de instelling verantwoordelijk voor haar dood. Volgens hen is door de behandelend arts in opleiding en de superviserend psychiater, maar ook door de verpleging, fout op fout gestapeld. Daardoor is Janneke aan haar lot overgelaten en zijn haar lichamelijke klachten niet serieus genomen.

Vorige maand bleek dat het Openbaar Ministerie de instelling verantwoordelijk houdt en een onvoorwaardelijke geldboete van 25.000 euro eist.

Lees ook: De dochter van Inge wacht al twee jaar op behandeling voor anorexia

Janneke werd eind april 2013 vrijwillig opgenomen in de Eindhovense instelling omdat zij, in overleg met de instelling, een nieuw medicijn ging gebruiken: clozapine. De medicijnen die Janneke eerder gebruikte, hadden niet voor het gewenste resultaat gezorgd. Weliswaar woonde ze al een tijd zelfstandig, haar oude leven van voor de psychoses en schizofrene klachten had ze nog niet kunnen oppakken. De opname in GGZ Eindhoven was bedoeld om haar tijdelijk onder observatie te houden, omdat clozapine gevaarlijke bijwerkingen kan hebben.

Braken en diarree

De eerste weken na het slikken van de pillen voelde Janneke zich ziek, blijkt uit de dossiers: ze moest braken en had last van diarree. Ook meldden haar ouders meermaals bij de instelling dat ze kortademig was en last had van druk op haar borst. Bovendien was de clozapinewaarde in haar bloed te hoog, blijkt uit communicatie binnen de instelling. Als gevolg werd ze op 16 mei 2013 overgeplaatst naar de highcare-unit van de instelling, waar ze betere zorg zou krijgen en beter in de gaten kon worden gehouden.

Over hoe het in die laatste dagen tot haar dood ging met Janneke, lopen de lezingen uiteen. Haar ouders en zus zagen Janneke zieker en zieker worden. Volgens hen gaven ze meermaals bij de verpleging aan dat het niet goed ging, en eisten ze dat Janneke onderzocht zou worden door een cardioloog vanwege haar pijn op de borst. Ze stellen dat hun zorgen door de instelling niet serieus zijn genomen. Maar verpleegkundigen zagen Janneke niet zieker worden. Zij stellen dat Janneke alleen tegen haar familie zou hebben geklaagd maar niet tegen de verpleegkundigen. Een duidelijk teken van schizofrenie, aldus de instelling.

Maar aantekeningen in Jannekes dossier, over bijvoorbeeld bloeddruk en lichaamstemperatuur in de laatste week voor haar dood, ontbreken. Wel is er op zaterdagochtend 25 mei 2013 nog pols en temperatuur gemeten. Uren later trof een verpleegkundige haar in zorgwekkende toestand aan. Reanimatie mocht niet meer baten. Verpleegkundigen verklaarden later dat ze Janneke eerder die middag hoorden huilen. Toch ging niemand op de highcare-unit direct kijken om te zien of er iets mis was.

Lees ook: Geen plek voor Jill

Tuchtzaken

Naar aanleiding van Jannekes dood stelde de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd een onderzoek in. Het daaruit volgende rapport in 2014 was voor de inspectie reden om zowel de behandelend arts als diens leidinggevende psychiater in maart 2015 voor het Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te slepen.

De inspectie verweet de behandelend arts onder meer dat zij onvoldoende op de hoogte was van de richtlijn bij het gebruik van clozapine en de dosering. De arts werkte pas een maand bij de Eindhovense instelling en was in opleiding tot psychiater. Ook had zij volgens de inspectie beter moeten reageren op de klachten van Janneke door haar vaker te onderzoeken. Bovendien oordeelde de inspectie dat de arts meer had moeten overleggen met haar leidinggevende psychiater en de noodsignalen van de familie van Janneke serieus had moeten nemen. De tuchtrechter ging hierin mee en gaf de arts een waarschuwing.

De leidinggevende psychiater kreeg het verwijt ernstig tekort te hebben geschoten als hoofdbehandelaar. Hij had de arts in opleiding nauwelijks bijgestaan en was slecht op de hoogte van de situatie van Janneke. Zelf stelde de arts dat hij in de periode wegens vakantie weinig aanwezig was en bovendien last had van onderbezetting op zijn afdeling. In een gesprek met het bestuur had hij zelfs met ontslag gedreigd als de situatie niet zou verbeteren. De tuchtrechter berispte hem.

Dat het OM de instelling alsnog strafrechtelijk vervolgt is volgens Martin Buijsen, hoogleraar gezondheidsrecht aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, uniek. Normaal gesproken stelt het OM geen strafvervolging in als een zaak is behandeld door de tuchtrechter.

Over de beslissing om de instelling als geheel en niet een enkel individu te vervolgen verklaart het OM dat „verschillende mensen fouten hebben gemaakt” en dat die fouten afzonderlijk „onvoldoende basis” geven voor een vervolging. Maar de fouten die op de „volle breedte van de organisatie” zijn gemaakt, overschrijden volgens justitie wél de strafrechtelijke grens. Daarom eist het OM een onvoorwaardelijke boete van 25.000 euro. De familie van Janneke eist daarnaast 50.000 euro schadevergoeding, onder andere voor de gemaakte juridische kosten en als tegemoetkoming aan de zus van Janneke, die aan haar dood PTSS heeft overgehouden.

Aan haar lot overgelaten

Drie bewijsstukken zijn voor het OM cruciaal. Allereerst het inspectierapport, waarin de situatie bij de instelling ten tijde van Jannekes dood wordt omschreven. Daarnaast speelt de aangifte van de familie, die door het OM als getuigenverklaring wordt gezien, een belangrijke rol. De familie verklaart hierin dat ze Jannekes situatie zagen verslechteren en de verpleging opriepen haar klachten serieus te nemen, maar dat ze aan haar lot werd overgelaten. Tenslotte wil het OM via het sectierapport van de patholoog aantonen dat er een causaal verband bestaat tussen het handelen van de instelling en de dood van Janneke.

Advocaten Boudewijn van Eijck en Klasien Versteeg proberen namens de instelling gaten te schieten in deze drie bewijsstukken. Tijdens de zitting stelden ze dat in het inspectierapport cruciale informatie ontbreekt, doordat sommige verpleegkundigen niet zijn gehoord. Daardoor is er een „vertekend” beeld ontstaan over de instelling. De getuigenverklaring bestempelden ze als nietszeggend, omdat de aangifte een jaar na de dood van Janneke werd opgesteld en daardoor „doordrenkt” is met emoties.

Een aantoonbaar causaal verband tussen het handelen van de instelling en de dood van Janneke ontbreekt volgens de advocaten. De patholoog zou na de dood van Janneke „veel te snel” naar de bijwerking van clozapine hebben geredeneerd en nauwelijks onderzoek hebben gedaan naar andere voorkomende oorzaken, zoals een bacterie- of virusinfectie. Volgens de advocaten kan hartfalen weliswaar een bijwerking van het medicijn clozapine zijn, maar is dat zeer uitzonderlijk. Ze dringen aan op vrijspraak.

Precedentwerking

Liesbeth Poortman, die zich als raadsvrouw in Groningen focust op letselschadezaken, verwacht dat deze strafzaak een belangrijke precedentwerking kan hebben. Momenteel wacht ze zelf nog op reactie van het OM op een aangifte van een van haar cliënten tegen GGZ Friesland. „Het zou me niet verbazen als het OM eerst de uitspraak in deze zaak afwacht.” Poortman ziet de laatste tijd steeds vaker dat burgers bij letselzaken organisaties aanpakken in plaats van het individu, omdat het aantonen van schuld dan eenvoudiger is.

Lees ook het verhaal over de dood van Arre in de GGZ Friesland

Deze woensdag zal de zaak de laatste keer inhoudelijk behandeld worden. Jaap Sijmons, als hoogleraar gezondheidsrecht verbonden aan de Universiteit Utrecht, voorziet ook mogelijke gevolgen door deze vervolging. „De ggz kampt met grote wachtlijsten. Als in deze zaak blijkt dat onderbezetting kan leiden tot strafvervolging, zou het zomaar zo kunnen zijn dat de ggz de gemiddelde bezetting per instelling op de eerste plaats gaat zetten. Het wegwerken van wachtlijsten om zo veel mogelijk patiënten op te kunnen nemen wordt dan van minder belang.”