Waarom bestaan er 150 soorten puffers?

Medicijnen Voor astma- en COPD-patiënten zijn er zeker 150 puffers in omloop. Lang niet altijd spelen medische redenen een rol bij de keuze.

Illustraties Lotte Dijkstra

Elke iets te diepe inademing zet een langdurige hoestbui in gang. De benauwdheid is heftig. Alsof er een stalen band om de borstkas zit geklemd.

Bronchitis.

Met de jaarwisseling in zicht kreeg een van de auteurs een ontsteking aan de luchtwegen. Van de huisarts moest hij twee maal daags ‘puffen’ met een inhalator, gevuld met een poedermengsel dat de bronchiën verwijdt en de ontsteking remt. Dat had deze patiënt wel vaker gedaan – lurkend aan een plastic raketje met een ring die je voor elke nieuwe dosis een slag moet draaien. Maar nu kreeg hij een laarsje met aan de neus een klepje dat je iedere keer moet open- en dichtdoen.

„Ik kan er niets aan doen”, zei de dokter: „Dit is de keuze van de zorgverzekeraar.” Die had in deze regio geoordeeld dat het ‘laarsje’ even goed is als de ‘raket’, maar wel goedkoper – in elk geval voor de verzekeraar.

De patiënt bleef achter met vragen. Waarom was de keuze in zijn regio gevallen op het laarsje? Wie bepaalt dat? Wordt in een andere regio wel het raketje verstrekt? Kortom: hoe wordt bepaald wie welke puffer gebruikt?

Nederland telt ruim 1,5 miljoen mensen met astma of COPD, die een leven lang moeten puffen tegen benauwdheid en/of ontstekingen van de luchtwegen. De inhalatoren-met-inhoud behoren tot de meest voorgeschreven geneesmiddelen en medische hulpmiddelen, goed voor zo’n 350 miljoen euro aan verkopen per jaar. Er bestaan 150 inhalatoren en elke drie tot zes maanden komt er weer een nieuwe bij. In essentie verschillen die weinig van elkaar.

De patiënt zou medisch gezien het beste middel voor hem of haar moeten krijgen – ook voor de laagste prijs. In de praktijk wordt de keuze voor een puffer bepaald door gewoonte, marketing, kortingen of gewoon toevalligheden, zo leert een rondgang langs artsen, verzekeraars en apothekers. Voorkeuren verschillen per regio, ziekenhuis en zorgverlener.

Hoe dat er aan toegaat, zie je normaal gesproken niet. Maar een fikse ruzie tussen artsen en apothekers in de regio Groningen bood een inkijkje.

Pufferoorlog in Groningen

Zomer 2015. Van de ene op de andere dag krijgen Groningers met luchtwegaandoeningen een andere puffer van hun apotheker. Het laarsje vervangt het raketje. Velen vinden het vervelend om hieraan te moeten wennen. Artsen blijken vaak niet geïnformeerd.

Medisch specialisten van het Martini Ziekenhuis reageren woedend. Longarts Sebastiaan Vroegop laat 23 juni 2015 via het Groningse nascholingsbureau een brief onder alle huisartsen verspreiden. „De wetenschappelijke onderbouwing van het gebruik van Spiromax [het laarsje, red.] ontbreekt mijns inziens op essentiële punten”, schrijft hij. Het is aan de arts te bepalen welk medicijn wordt voorgeschreven, vindt hij, en niet de apotheek.

Bovendien vermoedt Vroegop dat de apothekers overstappen op andere puffertjes omdat ze daaraan verdienen. De fabrikant van het laarsje heeft de apothekers een aantrekkelijke korting geboden, zo heeft hij begrepen. „Dat is een korting die niet wordt betaald aan de patiënt of zorgverzekeraar maar aan de apotheker. Dit kan dus ook een drijfveer zijn om mensen om te zetten. Dat is een keuze van de apotheker, geen medisch inhoudelijk onderbouwde keuze.”

Hij besluit met een marsorder. „Vanuit het Martini Ziekenhuis wordt door de longartsen de omzetting niet geaccepteerd. Dus mochten er patiënten vanuit het Martini worden omgezet, dan wordt dat weer teruggedraaid.”

Het raketje, de ‘Turbuhaler Symbicort’, is een bestseller van de Brits-Zweedse fabrikant AstraZeneca en stond jaren in de top-10 van hoogste uitgaven aan pakketgeneesmiddelen. Die positie kwam in 2015 onder druk te staan door de introductie van het laarsje, de ‘DuoResp Spiromax’. Deze puffer heeft dezelfde werkzame stoffen, en wordt gemaakt door Teva, een Israëlische fabrikant van generieke – goedkope, merkloze – geneesmiddelen. In de prijslijsten staan beide puffers vermeld met een officiële verkoopprijs van een kleine 35 euro, in de praktijk krijgen apothekers kortingen.

Zoals in Groningen. De order uit het Martini Ziekenhuis valt slecht bij apothekers. Namens hen slaat Chiel Winter terug. Hij laat de huisartsen per kerende mail weten dat het laarsje meer bedieningsgemak heeft. Bovendien is het hulpmiddel ‘idiot proof’ en dat is belangrijk, schrijft hij: één op de drie patiënten gebruikt puffertjes verkeerd. Hij begeleidt zijn mail met wetenschappelijke bevindingen. Onderzoek dat ten dele gefinancierd is door Teva, de fabrikant van het laarsje, en daarom niet serieus wordt genomen door het ‘raketjeskamp’.

Voor wat betreft de kortingen kaatst apotheker Winter de bal terug. Hij hint op de neveninkomsten van longarts Vroegop. Die houdt naast zijn werk regelmatig presentaties die voornamelijk worden betaald door Astra Zeneca, de fabrikant van het raketpuffertje. Winter schrijft: „Welke (financiële) banden zijn er eigenlijk tussen deze arts en AstraZeneca?”

Die banden bestaan. Vroegop is in de zomer van 2015 bestuurder en aandeelhouder van Longonderzoek Groningen BV, een vennootschap van de longartsen van het Martini Ziekenhuis. Vanuit deze vennootschap doen die wetenschappelijk onderzoek, vertelt Vroegop. „Als wij onderzoeksideeën hebben wordt dat niet door het ziekenhuis betaald maar met onderzoeksgelden die wij krijgen van onder meer de industrie.” Met dat geld worden bijvoorbeeld de statisticus, verpleegkundige of methodoloog betaald. Het ziekenhuis maakt hier geen budget voor vrij.

Alleen kan de buitenwacht die geldstromen in Groningen niet zien. Dat is de norm in Nederland: onderzoeksstichtingen en onderzoeksbedrijven van medisch specialisten geven in de regel niet of nauwelijks inzage in hun derde geldstroom. Longonderzoek Groningen BV publiceert slechts een bescheiden balans. Vroegop erkent desgevraagd dat de buitenwereld niet kan zien hoezeer financiële motieven een rol speelden in de Groningse puffertjesdiscussie. Maar hij benadrukt dat de patiënt altijd centraal heeft gestaan.

In Groningen is de ruzie bijgelegd. Artsen en apothekers stelden uiteindelijk in goed overleg een lijst samen van puffers die de voorkeur krijgen. Iedereen heeft weer zijn eigen vertrouwde puffers. Apotheker Winter schreef na afloop gefrustreerd: „Alles blijft wat mij betreft bij het oude en de verzekeraars moeten aangeven of ze sturen op doelmatig voorschrijven van artsen.” In hoeverre de financiële belangen, zowel van artsen als apothekers, een rol hebben gespeeld in de Groningse pufferoorlog, blijft onopgehelderd.

De puffer is populair

In de regio Groningen is het laarsje nooit doorgebroken. Elders wel, leren cijfers van zorgverzekeraar VGZ. Zo stapte in Alblasserdam bijna een op de drie patiënten over op het laarsje en in Eemnes een op de vier. Maar in heel Nederland stapte gemiddeld slechts een op de tien patiënten sinds 2015 over. Een verklaring voor die verschillen ontbreekt.

Apotheker Gijsbert Salentijn in Appingedam heeft die zomer van 2015 geen patiënten omgezet: „Ik ben heel conservatief.” In essentie zijn er maar drie soorten puffers, benadrukt hij. Allereerst zijn er de verstuivers waarmee je microscopisch kleine druppels geneesmiddel (aerosolen) je luchtwegen in spuit – vaak de snelle luchtwegverwijder salbutamol. Ook zijn er poederinhalatoren waarmee je minuscule korreltjes geneesmiddel inademt – vaak ontstekingsremmer en een langwerkende luchtwegverwijder. En tenslotte zijn nog vernevelaars die een vloeibaar COPD-middel omzetten in damp voor mensen die moeilijk kunnen inhaleren – bijvoorbeeld doordat ze ook heel erg kortademig zijn.

Dat je er met drie puffers niet bent, komt doordat de ene longpatiënt makkelijker een middel inademt dan de andere. „De ene inhalator heeft meer weerstand dan de andere en daar heb je dus meer inademingskracht voor nodig”, zegt hij. Salentijn demonstreert een apparaatje waarmee de kracht van de patiënt kan worden gemeten door er hard aan te zuigen. „Dus is het handig dat er verschillende inhalatoren zijn zodat de patiënt kan kiezen.”

Toch is dat niet dé verklaring voor het enorme aanbod aan puffers. Die moet worden gezocht in het verlangen van fabrikanten naar een (groter) deel van de markt, waarop wereldwijd zo’n 5 miljard dollar wordt omgezet en die volgens onderzoeksbureau QYResearch in 2025 goed zal zijn voor 8 miljard. Wie met succes een nieuwe puffer introduceert kan jaarlijks tientallen miljoenen euro incasseren – decennia lang.

Het gevecht om een taartpunt verschilt van dat bij andere geneesmiddelen. Dat komt doordat een inhalator een combinatie is: van een werkzame stof en het apparaatje. Die werkzame stof is doorgaans al lang uit patent; zo vierde salbutamol in 2018 zijn vijftigste verjaardag. Maar de apparaatjes hangen vol met patenten, voor de toedien-mechaniekjes. Telkens als een patent dreigt te verlopen, vervangt de fabrikant het door een nieuwigheidje dat opnieuw weer tien jaar commerciële bescherming geeft.

Nieuwkomers kunnen de werkzame stof dus gewoon maken, maar moeten een eigen apparaatje bedenken. Dat moet wezenlijk verschillen van het bestaande, omdat de gevestigde pufferfabrikant anders een kansrijke rechtszaak aanspant. Tegelijkertijd is de uitdaging om toch zoveel mogelijk op het bestaande puffertje te lijken, omdat patiënten gehecht zijn geraakt aan een manier van toedienen.

Probeer daar maar eens wijs uit te worden als huisarts, longarts, gespecialiseerd verpleegkundige of praktijkondersteuner die de inhalatoren voorschrijft. De richtlijnen van huisartsen en specialisten bieden weinig houvast. Die zeggen alleen iets over de werkzame stof, niet over het apparaatje. „En er worden geen wetenschappelijke studies gedaan, waarin apparaatjes met elkaar worden vergeleken”, zegt apotheker Salentijn. „Historie bepaalt daardoor grotendeels wat wordt voorgeschreven.”

Probleem is dat er nauwelijks kritische studies over nieuwe puffers bestaan, ze worden meestal vergeleken met inhalatoren van twintig jaar geleden. Wil je een puffer goed vergelijken, dan moet hij in een studie ook omgebouwd kunnen worden tot placebo. Daar heb je als onderzoeker medewerking van de fabrikant voor nodig. Die heeft er weinig bij te winnen: hij riskeert alleen maar dat zijn puffertje er slechter uitkomt dan verwacht.

Puffer-placemat

Ruim 300 kilometer ten zuiden van Appingedam herkent Geertjan Wesseling, hoogleraar longziekten aan het academisch ziekenhuis Maastricht UMC+, dat beeld. „Fabrikanten wekken wel de indruk dat hun nieuwe puffer beter is dan de bestaande, doorgaans met een gebrekkig studietje waarin naar een bepaald resultaat wordt toegewerkt. Er bestaat geen goed onderzoek naar de kwaliteit van puffers en we weten niet wat puffers echt kosten.”

Er zijn zoveel puffers, zegt Wesseling, dat een voorschrijver die onmogelijk allemaal kan leren kennen. En longpatiënten hebben al moeite genoeg om de puffers op zo’n manier te gebruiken dat het medicijn helemaal in de luchtwegen komt; slechts een op de drie is ‘therapietrouw’ zoals dat heet. „Bij elke nieuwe puffer stappen altijd weer patiënten over. Dat leidt tot nodeloze verwarring en mogelijk tot nog minder therapietrouw.”

De wetenschapper maakte wél een beredeneerde keuze uit het aanbod van puffers. Hij stond in 2016 aan de wieg van het ‘Maastrichtse formularium’, een menukaart met keuzeboom. Het ziet eruit als een soort ‘puffer-placemat’ met minder dan veertig apparaatjes, voor alle typen longpatiënten, waaruit de voorschrijver snel de meest geschikte puffer kan kiezen.

Een werkgroep van huisartsen, specialisten, apothekers en patiënten beoordeelde alle puffers op werkzaamheid en gebruiksgemak, waarna een lijst van enkele tientallen inhalatoren overbleef. Daarmee deed zorgverzekeraar VGZ een aanbestedingsprocedure, waarbij fabrikanten aanbiedingen konden doen en de goedkoopste puffers overbleven.

Kinderziekten speelden in Zuid-Limburg het formularium eerst parten. Enkele apothekers gaven patiënten een geïmporteerd middel waarop ze meer marge haalden, maar dat ontbrak op de voorkeurslijst. Patiënten in heel Nederland zijn bekend met dit fenomeen: ze krijgen wel de vertrouwde puffer met Nederlandstalige info, maar die staat op een sticker die over de Griekse of Bulgaarse gebruiksaanwijzing is geplakt. „Parallelimport” heet de handel waarbij apothekers een restpartijtje op de kop tikken om bij te verdienen. Op die manier liepen patiënten aanvankelijk een financieel voordeel van zorgverzekeraar VGZ mis.

Voor Nederland bleek de Maastrichtse puffer-placemat een wake-up call. De Long Alliantie Nederland (LAN), een koepelorganisatie van alle partijen die met longziekten te maken hebben, heeft richtlijnen opgesteld voor zorgregio’s die ook een formularium willen maken. Daarin staat dat patiënten niet gedwongen mogen worden omgezet.

Maar er is niet één landelijk formularium gemaakt. Voormalig longarts Vroegop betreurt dat. „Het LAN is bij uitstek het orgaan om orde in de chaos te scheppen, en dé partij om een duidelijke selectie van puffers landelijk te adviseren.” Hij vindt het jammer dat het LAN dit niet heeft gedaan. „Met die opstelling zullen er in de nabije toekomst meer dan 200 puffers zijn.”

Er bestond geen draagvlak voor één landelijk formularium, verklaart Richard Dekhuijzen, hoogleraar Longziekten aan de Radboud Universiteit. Hij onderzocht voor het LAN hoe je het beste regionaal een voorkeurslijst kan samenstellen. Terugkerend probleem met de puffers is dat patiënten ze verkeerd hanteren, waardoor de werkzame stoffen niet goed de longen bereiken. Dan helpen 150 verschillende soorten puffers niet, legt Dekhuijzen uit.

VGZ ging al snel met de Maastrichtse voorkeurslijst de boer op en probeerde via bonussen en malussen artsen te bewegen om zich aan de Maastrichtse selectie van puffers te houden. „Buitengewoon onhandig”, vindt Dekhuijzen. Het zette kwaad bloed bij de medische stand. Volgens de wetenschapper is het van groot belang dat apothekers, artsen, verplegers, maar ook de belangrijkste verzekeraars in een regio samen hun selectie maken. Pas dan werkt het. Hij ziet nu 25 plaatsen in Nederland waar aan een formularium wordt gewerkt. „Het gaat alleen heel erg langzaam.”

En, oh ja, omdat de bronchitis bij de auteur van dit artikel ver na Nieuwjaar aanhield, was er een nieuwe puffer nodig. Op het recept stond nu weer het raketje, in plaats van het laarsje. „Moet het perse de turbuhaler zijn?”, vroeg de apothekersassistente voorzichtig. Nee hoor, dat maakt niet uit. „Dan geef ik die andere”, zei ze. Waarom eigenlijk? Maar de volgende in de rij was al aan de beurt. Pfffff.

Reageren? Onderzoek@nrc.nl

Correctie (9 april 2019): In een eerdere versie van dit artikel werd Teva een Duitse fabrikant genoemd. Dat moet zijn: Israëlische.

Reageren

Reageren op dit artikel kan alleen met een abonnement. Heeft u al een abonnement, log dan hieronder in.