Hoe het komt dat we steeds meer pillen slikken – ook als het niet nodig is

Het begon allemaal met het afhalen van de medicijnen, vlak na de diagnose. Zijn vriendin ging naar de apotheek voor de eerste dosis cholesterolverlagers. „Als hij nu erg veel spierkrampen krijgt, moet uw partner weer even contact met de huisarts opnemen”, adviseerde de apotheker.

Bart Lahr (1964) schrok daarvan. Hij was net aan het wennen aan de gedachte dat hij diabetes had. Type 2, de meest voorkomende vorm van suikerziekte. De ziekte was niet onbekend voor Bart. Zijn vader slikte jarenlang er medicijnen tegen, tot die niet meer hielpen. Na tien jaar van pillen moest zijn vader rechtstreeks insuline gaan inspuiten.

Lahr, fotograaf bij het Scheepvaartmuseum in Amsterdam, is een buitenmens. Hij woont op een binnenvaartschip en fietst iedere dag drie kwartier heen en terug naar zijn werk. Daar werd hij te moe voor. De arts constateerde een te hoge suikerspiegel. Pillen zouden nodig zijn.

Maar de boodschap over mogelijke spierkramp zette Bart aan het denken. Moest hij werkelijk zulke middelen slikken? Kon dat echt niet op een andere manier? Nee, zei zijn huisarts, het is niet anders. Ook de diabetesverpleegkundige van de huisartspraktijk noemde het een noodzakelijk kwaad.

Lahr was niet overtuigd. Hij struinde het internet af, ging boeken over diabetes lezen en stuitte op de denkbeelden van de Leidse hoogleraar Hanno Pijl. Pijl is een bekend voorvechter van een inmiddels breed gedragen medisch inzicht: een gezondere levensstijl is de beste remedie voor diabetes 2. Medicatie moet een uitzondering zijn.

Maar bij de behandeling van diabetes type 2 blijkt de uitzondering regel te zijn geworden: arts en patiënt grijpen in de praktijk naar middelen om de diabetes te lijf te gaan. Bovendien schrijven artsen steeds vaker dure medicijnen voor in plaats van goedkopere varianten.

Vanwaar die voorkeur voor pillen? En waarom schrijft de ene arts vaker dure middelen voor dan de ander?

NRC sprak met medisch specialisten en wetenschappers, bezocht een eigenwijze huisarts in de Achterhoek die zich probeert te verzetten tegen de pillentrend en interviewde zorgverzekeraars die het voorschrijfgedrag van artsen analyseren. Ook onderzochten we de (financiële) banden tussen industrie en medische stand.

Verse groenten en vezels

Diabetes type 2 is de afgelopen decennia uitgegroeid tot een volksziekte, waaraan inmiddels 1,1 miljoen Nederlanders lijden. Zij voelen zich vaak moe en hebben onder meer een sterk verhoogde kans op hart- en vaatziekten. De opmars van de ziekte komt doordat we gemiddeld een stuk dikker zijn geworden. Bij mensen met diabetes functioneert de suikerstofwisseling niet goed, de manier waarop voeding omgezet wordt in energie. Gezonder leven verbetert bij patiënten met diabetes type 2 de stofwisseling. Een dieet met minder (vet) eten en meer verse groenten en vezels verbetert de regulering van bloedsuikers doorgaans al snel.

Daarom staat al zo’n twintig jaar in de behandelrichtlijn dat de dokter eerst en vooral moet proberen om de levensstijl van de patiënt te veranderen. Pas als dat niet lukt, of als het gaat om een bijzondere patiënt, bijvoorbeeld met extreem overgewicht, kan de dokter een recept uitschrijven voor medicijnen die de bloedsuikerspiegel omlaagbrengen of het afvallen vergemakkelijken. En als dát niet werkt, kan insuline uitkomst bieden. De diabetesrichtlijnen voor huisartsen en medisch specialisten, waarin deze informatie staat, zijn vorig jaar geactualiseerd.

De praktijk is echter dat artsen massaal medicijnen voorschrijven. Circa 560.000 mensen met diabetes gebruiken alleen bloedsuikerverlagende middelen, 130.000 patiënten alleen insuline (vooral mensen met type 1) en circa 175.000 mensen allebei.

Dat is niet goed voor de patiënt, die doorgaans beter af is met een dieet, en ook niet voor de samenleving: diabetesmiddelen slokken een groeiend deel van de premiegelden op. Zorgverzekeraars zien bezorgd hoe nieuwe (en dus dure) middelen in opmars zijn en in 2017 aan 10 procent meer patiënten werden voorgeschreven dan het jaar ervoor.

Dit is een symbiose tussen arts en industrie, zo zie ik het

Dan is er nog een tweede ontwikkeling, toont een expert in een vertrouwelijke presentatie bij een grote verzekeraar. Op een scherm staan staafdiagrammen met de voorgeschreven goedkope middelen die uit patent zijn (groen), en met dure middelen waarop nog patent zit (rood). De groene staven worden korter, de rode langer. Maar de meeste dure middelen zijn helemaal niet aantoonbaar beter dan de goedkopere. Net als nieuwere middelen veelal niet aantoonbaar beter zijn dan de bestaande.

Dan verschijnt op het scherm een kaart van Nederland, waarop te zien is hoeveel diabetesmiddelen ziekenhuizen verstrekken. Her en der tonen rode verticale balken dat in een ziekenhuis bovengemiddeld veel nieuwe dure middelen worden voorgeschreven. „Praktijkvariatie”, noemt de deskundige dat. „We hebben daar geen verklaring voor. Behalve dat de marketing van de industrie voor nieuwe middelen onder voorschrijvers blijkbaar succesvol is.”

De arts speelt een cruciale rol in de keuze voor medicijnen. Aangezien het verboden is voor de farmaceutische industrie om zich met reclame op patiënten te richten, is de medische stand hét doelwit voor de marketeers van de industrie.

Zij weten vrij doeltreffend ‘in de pen’ van de voorschrijvende arts te komen. De marketing bestaat al lang niet meer uit artsenbezoekers die puike horloges meenemen, skivakanties betalen of een volledig verzorgd weekend North Sea Jazz arrangeren. Beïnvloeding ziet er anno 2019 heel anders uit.

Symbiose tussen arts en industrie

Met inmiddels zo’n vierduizend verstrekte exemplaren is het een behoorlijke ‘bestseller’, het boek dat Klaas Hoogenberg schreef over insulinetherapie bij diabetes type 2. „Dat boekje is helemaal mijn eigen werk”, benadrukt Hoogenberg, al jaren internist in het Martini Ziekenhuis in Groningen. Hij vond het belangrijk dat als zorgverleners insuline moeten voorschrijven, ze weten welke het meest geschikt is voor welke patiënt: „Ik kreeg inhoudelijk de vrije hand.” Maar Novo Nordisk, fabrikant van insulines, betaalt wel de drukkosten en regelt de distributie.

Dat laatste geeft vertegenwoordigers van de fabrikant „de mogelijkheid om bij huisartsen binnen te komen”, vertelt Hoogenberg. „Dat is de deal.” In het boek staan geen advertenties voor Novo. Maar de fabrikant gebruikt het boek wel voor cursussen aan huisartsen en praktijkondersteuners. „Daarbij zullen ze ongetwijfeld de middelen van Novo eruit lichten”, beseft Hoogenberg. Maar dankzij de ‘deal’ kan hij kosteloos waardevolle informatie verspreiden onder zorgverleners. „Dit is een symbiose tussen arts en industrie, zo zie ik het.”

Zo’n ‘symbiose’ is niet uniek, leert een rondgang langs internisten en huisartsen. Veel experts in diabetes type 2 ‘leven samen’ met de farmaceutische industrie – meer of minder direct, meer of minder gewild. Hoogenberg citeert de hoogleraar die hem ooit opleidde: „Wij zijn de stront, zij zijn de vliegen.”

Industrie en dokters zijn tot elkaar veroordeeld bij de ontwikkeling van medicijnen. Overheden financieren wel fundamenteel onderzoek aan universiteiten, maar geen medicijnenonderzoek. „Zo drijf je artsen voor de financiering van onderzoek naar de industrie”, zegt Frits Holleman, internist in het Amsterdam UMC, die zelf ook onderzoek doet met de industrie. Holleman geldt als een van de meest farmakritische internisten in Nederland. Hij doet zijn verhaal aan een tafeltje bij een koffieautomaat in de betonkolos van het AMC in Amsterdam Zuidoost. „Alle belangrijke geneesmiddelen die we nu hebben, zijn mede door de industrie ontwikkeld.”

De industrie financiert de kostbare studies met patiënten om te bepalen of een nieuw geneesmiddel veilig is en werkt. Die studies worden uitgevoerd samen met medisch specialisten, en vormen de basis van dossiers voor de registratie bij de belangrijkste toezichthouder, het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA). Het EMA is de poortwachter in Europa: die laat nieuwe medicijnen toe – of niet.

Farmaceutische bedrijven betalen ook promotieonderzoeken naar de werking van een geneesmiddel en verstrekken ‘unrestricted grants’, bedragen die in principe vrijelijk kunnen worden besteed aan onderzoek. Op universiteiten noemen ze het ‘derde geldstroom’.

Alle belangrijke geneesmiddelen die we nu hebben, zijn mede door de industrie ontwikkeld

De buitenwereld heeft slecht zicht op deze geldstromen. Om patiënten inzicht te geven in de mogelijke belangenverstrengeling van de eigen dokter, is in 2012 het transparantieregister in het leven geroepen. Daarin staan de betaalde klussen die artsen verrichten voor de industrie. Dat register vermeldt echter alleen de (relatief bescheiden) bedragen die artsen krijgen voor lezingen en advieswerk – en die ze meestal in een onderzoekspotje van het ziekenhuis storten. Categorie wijn en boekenbonnen. De veel grotere bedragen voor klinische studies en consultancy fees, vaak tienduizenden euro’s, staan niet in het register. Dat de dokter zo’n studie heeft gedaan, kunnen doorgaans alleen insiders zien, in de zogeheten disclosures onder wetenschappelijke publicaties en tijdens lezingen op congressen.

Dat geeft terugkerende twijfels over de motieven van artsen. Als zij medische adviezen geven, zijn die dan alleen in het belang van de patiënt of spelen financiële overwegingen en/of de mogelijkheden om onderzoek te doen ook een rol?

Daar komt bij dat sommige artsen wel heel veel studies doen, ontdekte Holleman. Hij zocht uit wie in zijn vak nu de meeste artikelen heeft geschreven en publiceerde daarover in 2015 in The BMJ, een vooraanstaand medisch tijdschrift. Van de geselecteerde 3.800 artikelen over diabetesmiddelen, was eenderde geschreven door slechts 110 auteurs, minder dan 1 procent van het totaal. Holleman: „Als je weet hoeveel tijd één enkele studie kost, besef je dat zo’n auteur onmogelijk zelf al die studies kan doen. De vraag is dan: hoe kritisch is de arts dan nog op wat er in dat artikel staat?”

Kollen en mollen

Juist uitblinkers zijn ook voor de farmaceutische industrie interessant. Getalenteerde wetenschappers spreken op congressen, zitten in commissies die de invloedrijke behandelrichtlijnen ontwerpen en zijn bekend met de nieuwste ontwikkelingen.

Ze worden ‘mollen’ en ‘kollen’ genoemd, medical opinion leaders (mol) en key opinion leaders (kol). Deze gezaghebbende onderzoekers zijn de experts naar wie vakgenoten luisteren. En voor de industrie bij uitstek de artsen die de geesten rijp kunnen maken voor nieuwe middelen – die ze zelf onderzoeken in studies.

„Door al die studies die ze doen, worden de onderzoekers key opinion leader, waardoor ze veel kunnen publiceren en veel studies kunnen draaien. Het is een zichzelf versterkend proces”, zegt Frits Holleman in het AMC. In het diabetesonderzoek duiken ook steeds dezelfde namen op: „Er zijn zo ontzettend veel studies, steeds met dezelfde dokters als uithangbord.”

Roel Hoogma is zo’n uithangbord. De internist uit Gouda geldt als autoriteit in diabetesland. Al decennia verdiept hij zich in de stofwisselingsziekte. In de wachtruimte van het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda heeft Hoogma grote glazen vitrines neergezet. Met zichtbaar plezier legt hij uit waar de uitgestalde pompen, spuiten en machientjes voor dienden.

Hoogma zat in de commissie die in 2013 behandelrichtlijnen voor diabetes uitvaardigde en treedt regelmatig naar buiten als supporter van insulinepompen. Hij promoveerde er ooit op.

Voor mij is het belangrijkste met welke insulinepen de patiënt het beste om kan gaan. En de pen bepaalt welke insuline ik voorschrijf

Hoogma schrijft vergeleken met andere artsen vaak een van de duurste langwerkende insulines voor. Fabrikant Sanofi bracht dit middel op de markt toen het patent op een andere insuline afliep. Volgens veel artsen zit er tussen de middelen nauwelijks verschil, behalve in de uitgaven eraan: het nieuwe middel Toujeo, zo blijkt uit een analyse door een grote verzekeraar, kost de samenleving ruwweg 50 procent meer dan Lantus, waarvan het patent is verlopen. Sterker, de uitgaven aan Toujeo zijn bijna driemaal zo hoog als een ander middel dat al jaren goed staat aangeschreven: gemiddeld 676 euro per jaar per patiënt versus 233 euro voor een klassieke insuline.

Volgens Hoogma zijn er wel degelijk verschillen tussen de dure en goedkope insulines, die doorgaans met een insulinepen worden toegediend. Zijn doel is dat patiënten met zo min mogelijk injecties per dag hun bloedsuiker zo stabiel mogelijk op peil houden. En dat lukt beter met het relatief dure Toujeo, is zijn ervaring. Hij heeft naar eigen zeggen veel patiënten met een ernstige en ingewikkelde vorm van diabetes.

„Voor mij is het belangrijkste met welke insulinepen de patiënt het beste om kan gaan. En de pen bepaalt welke insuline ik voorschrijf”, zegt hij aan het bureau in zijn sobere werkkamer. Hoogma kijkt alleen medisch. De prijs is voor hem irrelevant, zegt hij.

Sterker, Hoogma stelt dat hij eerder argwaan krijgt bij middelen die voor de verzekeraar of apotheek goedkoper zijn en daarom aangemoedigd worden. „Dan moet je als verzekeraar eerlijk zijn en daar openheid van zaken over geven in plaats van bonussen te geven aan apothekers wanneer ze het goedkopere middel vertrekken, of malussen wanneer ze dat niet doen. Wij zouden als ziekenhuis ook wel dat soort kortingen van de verzekeraar willen krijgen.”

Het afwijkende voorschrijfgedrag kan dus goed verklaard worden door de medische overtuiging van een expert.

Maar andere motieven kunnen ook een rol spelen. Sanofi, de fabrikant van Toujeo, financierde mede het promotieonderzoek van Hoogma. De internist spreekt op congressen en geeft les bij opleidingen die door Sanofi gesponsord worden. Hij deed, volgens een eigen melding, onderzoek voor Sanofi – iets wat hij nu betwist.

Hoogma heeft ook nevenactiviteiten bij andere farmaceutische fabrikanten. Hij zit in de adviesraad van het Zwitserse Roche en deed ook werkzaamheden voor insulinepompproducent Medtronic en farmabedrijf MSD. Vrijwel alle vooraanstaande internisten hebben dit soort nevenactiviteiten.

„Artsen zeggen vaak: ik adviseer iedereen, dus ik ben onafhankelijk”, zegt huisarts Bas Houweling, voorzitter van de richtlijnencommissie van het Nederlands Huisartsen Genootschap. „Maar ze adviseren niet voor middelen die al uit patent zijn, zoals de oude maar goede en goedkope insulines. Ze werken per definitie voor nieuwe, duurdere middelen.” En dat alleen al werkt als reclame, want veel van die medisch specialisten zijn vooraanstaande wetenschappers in hun vakgebied. Hoogma noemt dit ook een probleem: er worden geen studies gedaan naar middelen waarvan het patent is afgelopen.

Nevenactiviteiten

Over het openbaren van nevenactiviteiten bestaat nog veel verwarring onder artsen. De activiteiten van internist Hoogma voor Roche blijken ten onrechte niet te zijn vermeld in het transparantieregister. Als Hoogma zitting neemt in de commissie die behandelrichtlijnen voor diabetes opstelt, meldt hij in de commissie niet zijn nevenactiviteiten voor MSD en Medtronic, omdat die in zijn ogen niet relevant zijn. Er bestaat geen actief toezicht op de correctheid van meldingen.

De financiële verantwoording van onderzoeksgelden laat in Nederland eveneens te wensen over. Medisch specialisten gebruiken voor hun onderzoek veelal een stichting. Daar komt het geld binnen, ook subsidies van de overheid. En van daaruit worden ook betalingen gedaan.

Maar deze stichtingen geven maar zelden openheid van zaken, publiceren zelden jaarverslagen. Welke pet hebben dokters op als zij hun inzichten met de buitenwereld delen of als zij medicijnen voorschrijven?

Onderzoekers bewaren hun eigen wetenschappelijke onafhankelijkheid, benadrukken ze, maar doen dat wel in een spanningsveld. Holleman van het AMC vertelt over een collega-onderzoeker die een kritisch artikel had geschreven over een insuline van fabrikant Sanofi. De global head diabetes belde vervolgens met Holleman, met wie het bedrijf veel samenwerkt, en niet met de collega. „Sanofi was woedend! Ik dacht: waar maak je je druk over? Maar ja, de omzet van die insuline is wereldwijd 2,6 miljard euro en als een publicatie leidt tot 1 procent omzetverlies, dan praat je over 26 miljoen. Dat is een woede-uitbarsting waard. Ik moest natuurlijk wel even praten om de relatie weer goed te krijgen. Ik blijf graag bevriend met die jongens, want ik doe prettig en rustig onderzoek met ze.”

Ook de Groningse internist Hoogenberg heeft een aanvaring gehad. De fabrikant wilde meer aandacht krijgen in de teksten in zijn boekje. „Het bedrijf vloog hoge jongens in om op me in te praten”, vertelt Hoogenberg. „Ik vroeg: waarom komen jullie bij mij? Het antwoord was: als we de mol kunnen beïnvloeden, scheelt ons dat een hoop werk. Als de kapitein om is, volgen de manschappen.”

Particuliere weldoener

In medisch-wetenschappelijke onderzoeken zit sowieso een ‘bias’, een ingebakken afwijking, ten gunste van medicatie, of dat nu afvalpillen zijn of bepaalde insulines. Alleen studies die het nut van medicijnen kunnen aantonen zijn interessant voor de industrie. Wie wil onderzoeken hoe pillengebruik kan worden teruggedrongen of hoe de dosering kan worden verlaagd, stuit op een gebrek aan sponsors.

Daar komt bij, zegt Holleman, dat onderzoeken zo zijn opgezet dat medicijnen een oplossing lijken te bieden voor een probleem dat mogelijk geen probleem is. Een voorbeeld daarvan is hypoglykemie, een te lage bloedsuikerspiegel. Wie een ‘hypo’ heeft, wordt duizelig en kan in het ergste geval in coma raken en zelfs overlijden. Om hypo’s op te vangen hebben mensen met diabetes vaak wat druivensuiker, een candy bar of een flesje cola in hun tas.

Fabrikanten betalen veel studies naar insulines en tabletten die minder kans geven op een hypo. Maar hypo’s, bij type-1-patiënten een serieus probleem, zijn dat nauwelijks voor mensen met beginnende type 2, zegt Holleman. De nieuwe nog gepatenteerde insulines verlagen het risico op een hypo met 30 procent. „Dat klinkt indrukwekkend,” zegt hij, „maar gemiddeld krijgt een type-2-patiënt ongeveer twee hypo’s per jaar, zit dan een middagje thuis, en drinkt een cola. Voor het prijsverschil tussen nieuwe en oude insuline kun je 1.600 flesjes cola kopen. Alle farma stimuleert hypo-onderzoek. Het is hypo, hypo, hypo.”

Het bedrijf vloog hoge jongens in om op me in te praten

Onderzoeken aan diëten worden veel minder gedaan. Dat diëten werken, is in Nederland onder meer overtuigend aangetoond door internist Ingrid Jazet. Zij werkt in het Leids Universitair Medisch Centrum en zat in de jongste richtlijnencommissie (2018) ‘diabetes type 2’ voor specialisten. Aan het begin van haar loopbaan deed zij (promotie)onderzoek naar patiënten die ze liet afvallen met speciale dieetvoeding.

„Al na twee dagen dieet daalden de bloedsuikers. De lever bleek meteen minder suiker aan te maken. Voor hetzelfde effect in de spieren bleek enige gewichtsreductie nodig”, vertelt Jazet. „Zelfs bij mensen die al insuline gebruiken, dus zware patiënten, zag je verbetering in de suikerwaarden.” Het promotieonderzoek werd betaald door een particuliere weldoener.

Een Engelse studie bevestigde haar bevindingen, en daarmee de opvatting dat afvallen het beste medicijn is. „Je kunt niet zeggen: we hebben diabetes genezen. Maar wel: er is sprake van verbetering en hoe sterk die is hangt van allerlei factoren af, zoals je genen”, zegt Jazet. „Om dat beter te bestuderen moeten we studies doen, waarbij je mensen tien jaar volgt, maar die worden niet gedaan.” Waarom niet? „Tja, dat zijn dure studies en daarvoor ben je afhankelijk van onderzoeksgelden.”

Farmaceutische bedrijven betalen alleen onderzoek naar medicijnen die helpen afvallen, niet naar diëten. „Afvallen werkt goed, maar het is heel moeilijk om een levensstijl blijvend te veranderen”, zegt de Groningse internist Hoogenberg. „Daarom geven we pillen. Met zo’n pil val je al snel een paar kilo af en dan gaat het beter met je bloedsuikers. Maar geneesmiddelen zijn lapmiddelen.”

Nieuwe generatie bloedverdunners

In Diepenheim, een dorpje op de grens van Twente en de Achterhoek, probeert huisarts Luc de Vries zich al jaren te verzetten tegen de pillentrend. De Vries heeft een moderne praktijk met een eigen apotheek en twaalf medewerkers en ontvangt bewust geen ‘artsenbezoekers’, de verkopers van de farmasector.

Prikkels om zijn patiënten medicijnen te geven blijven er genoeg. De Vries wijst op een stapel folders: „Dit is de oogst van een week en we krijgen al niet veel, want ik heb het meeste afgezegd.” Hij bladert erdoorheen: allemaal cursussen voor nieuwe middelen, zoals de nieuwe generatie bloedverdunners, met in de kleine lettertjes verwijzingen naar onderzoeken. „Laatst viel er reclame op de mat voor een nieuwe insuline”, zegt De Vries. „Hadden we daar behoefte aan? Nee.”

Maar eigenlijk zegt De Vries, kan hij dat niet echt beoordelen, ook al is hij als apotheekhoudende huisarts beter ingevoerd in de medicijnen dan de doorsnee huisarts. „De gemiddelde huisarts is niet bezig met geneesmiddelen. Hoe wil je dat wij dit allemaal goed beoordelen?” Alleen voor diabetes komen er dagelijks vijftig publicaties bij. Het wegen van de wetenschappelijke studies over de medicijnen is echter wel nodig, want het is de vraag hoe goed en zinvol het onderzoek is.

De Vries en zijn praktijkondersteuner laten diabetespatiënten liever afvallen dan dat ze hun medicijnen voorschrijven. Maar de manier waarop de zorg is georganiseerd, maakt dit volgens hem onmogelijk. In zijn regio is de zorg voor alle patiënten met chronische aandoeningen – diabetes type 2, COPD, osteoporose – gestandaardiseerd door zogeheten zorggroepen. Huisartsen nemen pakketten af, compleet met een apart informatiesysteem en een meetlat voor de beoordeling van patiënt én arts. „Er zijn normen voor de waarden die een patiënt moet hebben, voor glucose of wat ook, zo’n vijftig parameters”, vertelt De Vries.

Die normen zijn niet vrijblijvend. De zorgverzekeraar keert de vergoeding uit aan de zorggroep, die het geld doorsluist aan de aangesloten artsen; die krijgen hun geld alleen als het leeuwendeel van hun patiënten de goede scores behalen. Dat systeem stimuleert het geven van pillen, zegt De Vries.

De Vries klikt een scherm open met de gegevens van een man van 66. Groene cijfertjes tonen de goede waarden, rode de slechte. De man is duidelijk veel te zwaar. „Ik kan afvallen en beweging voorschrijven, twee keer per week drie kwartier sporten. Maar als de fysiotherapeut niet wordt vergoed, de wijkverpleegkundige geen tijd krijgt om een stukje te wandelen, en een diëtist de voeding niet kan oppakken, dan houdt het op. Dus wat rest mij als ik mijn werk vergoed wil krijgen? De man pillen geven.”

Fotograaf Bart Lahr, in het westen van Nederland, koos ervoor tegen het advies van zijn huisarts in te gaan. Hij besloot zijn levenswijze drastisch aan te passen. Om te beginnen door veel minder koolhydraten te eten. Lahr: „Met wonderbaarlijke resultaten. Binnen een jaar had ik medisch gezien geen diabetes meer – als je naar de suikerwaardes in mijn bloed keek. Zolang ik maar niet te veel koolhydraten at.” Zijn huisarts is inmiddels ook overtuigd van die aanpak.