Het was geen pech, de moord had voorkomen kunnen worden. Overheidsdiensten deelden te weinig informatie met elkaar, of zelfs helemaal niets. De dader kreeg de verkeerde behandeling voor de verkeerde of incomplete diagnose en kwam bovendien te gemakkelijk weer op straat te staan. Niemand die wilde dat het zo zou gaan, niemand ook die zag hoe de dader op weg was naar wéér een misdrijf – ondanks dat er toch signalen waren dat het mis kón gaan.
Noem de dader Michael P., de moordenaar van Anne Faber. Noem hem Bart van U., die eerst oud-minister Els Borst vermoordde en later zijn zus. Of noem hem Philip O., die in 2017 in de Amsterdamse metro lijn 53 zomaar de 38-jarige Joost Wolters doodstak.
In alle drie de zaken lagen er dikke dossiers over de psychiatrische en gewelddadige problemen van de daders. Ze hadden eerdere veroordelingen en kregen al psychiatrische zorg. Toch ging het mis. Omdat in de gevangenis van Vught een incomplete diagnose was gesteld, zoals bij Michael P., die alleen voor agressie werd behandeld en niet voor zedenproblemen, waardoor hij in een lichtere kliniek kwam en meer vrijheden kreeg. Omdat er behalve een verkeerde inschatting van zijn problemen ook geen plek was in een inrichting, waardoor Philip O. in een ziekenhuis behandeld werd, waar ze hem niet aankonden. Of omdat ondanks bij Justitie bekende psychiatrische problemen Bart van U. niet werd opgenomen in een kliniek.
Daarom liepen ze vrij rond en konden ze een nieuw slachtoffer maken. Voorbereiding was er vaak amper; ze deden het in een opwelling. Toen de slachtoffers begraven waren en de daders nog eens veroordeeld, dit keer mét tbs, bogen onderzoekers zich over de vraag: maakte de overheid fouten?
Ja, bleek in alle drie de zaken. Bij Philip O. maakten de reclassering, het Openbaar Ministerie (OM) en het ziekenhuis „inschattingsfouten” over zijn psychiatrische toestand. De Inspectie Justitie en Veiligheid onderzoekt de zaak nog, wanneer het rapport komt weet een woordvoerder niet. Bart van U. zat niet vast en werd ook niet behandeld vanwege een lange reeks fouten van politie, zorgverleners en OM, concludeerde een commissie onder leiding van oud-topambtenaar Rein Jan Hoekstra in 2015. Terwijl al wel duidelijk was dat hij behandeld moést worden; hij had er zelf om gevraagd.
Als de rapporten er zijn, bieden ministers excuses aan voor de onder hun politieke verantwoordelijkheid gemaakte fouten. Ze willen „lessen trekken”, het mag niet nog eens gebeuren. Donderdag kondigde Dekker een reeks verbeteringen aan, van het zwaarder laten meewegen van „maatschappelijke risico’s” bij de vraag of iemand verlof krijgt, tot het aanscherpen van procedures bij het toekennen van vrijheden. Instanties moeten ook beter met elkaar informatie delen.
Maar echt iets veranderen blijkt keer op keer lastig, zag onderzoeker Hoekstra vorig jaar. Er zijn juridische haken en ogen, privacybezwaren, wetswijzigingen moeten door het parlement. Vier jaar na presentatie van zijn rapport over Van U. ging de uitvoering van zijn aanbevelingen veel te traag, vond Hoekstra. Nog steeds delen bijvoorbeeld de geestelijke gezondheidszorg (ggz) en politie te weinig informatie over verwarde personen. Volgens Hoekstra moet daar alvast mee worden begonnen, in afwachting op nieuwe wetgeving, zei hij vorig jaar in NRC: „Uiteindelijk zal dan wel blijken of dit volgens Nederlandse en Europese rechters voldoet aan de wet- en regelgeving. Dit probleem is te urgent om eindeloos over te praten. Het is tijd voor actie.”