Opinie

737 MAX: als een ontwerpfout een managementfout lijkt geworden

Luchtvaart Een gezond industrieel proces moet ontwerpfouten onderscheppen. Onbegrijpelijk dat dat Boeing niet is gelukt, schrijft .

Boeing 737 MAX 8-vliegtuigen van Southwest Airlines staan aan de grond op het vliegveld van Victorville in Californië. Wereldwijd hebben alle MAX-8 en -9’s een vliegverbod.
Boeing 737 MAX 8-vliegtuigen van Southwest Airlines staan aan de grond op het vliegveld van Victorville in Californië. Wereldwijd hebben alle MAX-8 en -9’s een vliegverbod. Foto Mario Tama/Getty Images/AFP

Met het vliegverbod van de 737 MAX wordt vliegtuigbouwer Boeing geconfronteerd met de ergste verdenking: twee recente ongelukken met dit type – in Indonesië en Ethiopië, samen 346 doden – zouden zijn veroorzaakt doordat de piloten onvoldoende kennis of begrip zouden hebben van een nieuw besturingssysteem dat bedoeld is om ongewenste manoeuvres van het vliegtuig te corrigeren.

Ontwerpfouten zijn net zo oud als de industrie. Sommige fouten zijn niet te voorzien, maar uit onderzoek is gebleken dat ze vaak worden veroorzaakt door een verkeerde risico-inschatting, een inadequate organisatie of een excessieve nadruk op kostenreductie. Maar hoe is het mogelijk dat bij een bedrijf van de statuur van Boeing het management bij het ontwerp van een vliegtuig niet functioneert?

In tegenstelling tot de productie, die een meer repetitief proces is, gaat elk ontwerpproces gepaard met nieuwigheden en onverwachte ontwikkelingen. Deze onbekende factoren, die onvermijdelijk zijn, vereisen een technische beheersing, een intensieve coördinatie tussen de teams en een goede inschatting van de prioriteiten. Ook moeten er strenge tests worden uitgevoerd, hetzij intern hetzij door onafhankelijke instanties, om gevaarlijke fouten zo vroeg mogelijk in het proces te kunnen detecteren.

Over het algemeen zijn deze controles betrouwbaar en slechts zelden ontoereikend, zoals wanneer het gevaar uit een zeer onverwachte hoek komt, zoals bij de Titanic, waarmee na de botsing met een gigantische ijsberg het ondenkbare gebeurde.

Kwestbaarheid van het systeem

Maar er zijn ook fouten die zich kunnen voordoen terwijl ze vermeden hadden kunnen worden. Deze fouten hangen samen met de kwetsbaarheid van het systeem die pas laat aan het licht komt en die moeilijk blijkt te kunnen worden opgelost. In zo’n geval zou het beter zijn om even pas op de plaats te maken. Ware het niet dat zo’n vertraging van het project te ernstige commerciële gevolgen zou hebben.

Lees ook: Crisis bij Boeing raakt ook Amerikaanse toezichthouder

En dan kan het gebeuren dat er over de hele linie verkeerde beslissingen worden genomen. Doordat de kosten en deadline te veel onder druk staan hebben de ontwerpers de neiging om te beknibbelen op onderzoek en genoegen te nemen met beschikbare oplossingen. En onduidelijke testresultaten worden gunstig uitgelegd.

Fatale fout in space shuttle was bekend maar raakte in proces ondergesneeuwd

Je mag ervan uitgaan dat degenen die bij het ontwerpproces betrokken zijn en de toekomstige gebruikers op correcte wijze met die kwetsbaarheid weten om te gaan. De gevolgen van een ongeluk zouden weliswaar desastreus zijn, maar die mogelijkheid wordt door de verantwoordelijke personen niet in aanmerking genomen, of als te onwaarschijnlijk afgedaan. Een dergelijk scenario lag ten grondslag aan het ongeluk met de Challenger, de spaceshuttle die bij het opstijgen in 1986 ontplofte. De oorzaak was een eenvoudige technische verbinding in een van de booster-raketten die niet werkte. Op dat risico was in een eerder stadium gewezen, maar deze informatie was in de beslissingsketen ondergesneeuwd.

De ontwerpfout valt dan samen met een gebrekkig management, waarbij de balans tussen verantwoordelijkheden en beoogde doelstellingen zoek is geraakt.

Onhoudbare doelstellingen

De lessen die hieruit kunnen worden getrokken om dit te voorkomen zijn duidelijk: er moet een management worden aangesteld dat verantwoordelijk is voor het ontwerpproces en dus in staat is om nee te zeggen tegen onhoudbare doelstellingen ten aanzien van kosten en productietermijnen.

Anderzijds moet de bedrijfsleiding begrijpen dat een te grote druk op de engineeringsteams complexe effecten kan hebben die vaak niet aan het licht komen en waarvan de gevolgen, wanneer deze zich voordoen, vaak veel ernstiger zijn dan de hogere ontwerpkosten die men juist beoogde te vermijden.

Het lijkt erop dat zich bij de zaak met de 737 MAX een soortgelijk foutenscenario heeft voorgedaan. Bovendien heeft Boeing de afgelopen jaren een agressief kostenreductiebeleid voorgestaan om zijn beurswaarde te stimuleren.

Lees ook: Boeing ziet 737 MAX weer vliegen met nieuwe software

Vandaar de paradox van een technische oplossing die ervoor moest zorgen dat het vliegtuig weer snel in gebruik kon worden genomen, maar dat mag voor Boeing niet baten. Want zonder vooruit te lopen op de exacte oorzaken van de twee crashes zal de wijze waarop dit topbedrijf wordt bestuurd met een fileermes worden ontleed.

Vertaling Eef Gratama

Reageren

Reageren op dit artikel kan alleen met een abonnement. Heeft u al een abonnement, log dan hieronder in.