Justitie eist onvoorwaardelijke boete tegen ggz-instelling na dood cliënt

Justitie spreekt van dood door schuld omdat er in de instelling fouten zijn gemaakt waardoor de vrouw is overleden.

De zorginstantie heeft kort na het overlijden van de vrouw zelf een onderzoek ingesteld.
De zorginstantie heeft kort na het overlijden van de vrouw zelf een onderzoek ingesteld. Foto iStock

Het OM heeft dinsdag een onvoorwaardelijke boete van 25.000 euro geëist tegen GGZ Eindhoven. In de instelling voor geestelijke gezondheidszorg overleed in 2013 een 29-jarige vrouw door een hartvliesontsteking. Volgens justitie is er sprake van dood door schuld omdat er in de instelling fouten zijn gemaakt waardoor de vrouw is overleden.

De vrouw, die aan een psychotische stoornis leed, werd in april 2013 vrijwillig opgenomen bij de GGZe. Omdat het aantal psychoses toenam, werd besloten dat haar medicatie aangepast moest worden. Hierbij is het fout gegaan. Vanwege personeelstekort en een vakantie van de hoofdbehandelaar werd de zorg voor de vrouw overgelaten aan een psychiater die nog maar drie weken in opleiding was.

Deze arts besloot, in overleg met een collega, de antipsychotica die de vrouw gebruikte versneld af te bouwen. Hierna begon de cliënt met het middel clozapine, waarvoor ze overgevoelig bleek. De medewerkers van de ggz-instelling pikten vervolgens niet op dat de vrouw ziek werd, ook niet toen haar ouders hun zorgen uitten over de gezondheid van hun dochter. Uiteindelijk overleed zij aan een hartvliesontsteking, een bekende bijwerking van clozapine.

Vervolging van instantie

Justitie zegt dat er bij de GGZe fout na fout is gemaakt: “Er werd niet adequaat op signalen van haar gereageerd, er werd teveel overgelaten aan de arts in opleiding, het medisch dossier werd onvoldoende bijgehouden, de communicatie tussen medisch en verplegend personeel liet te wensen over. De lichamelijke gesteldheid werd slecht gecontroleerd, er is nagelaten een specialist in te roepen en signalen van de familie die hun zorgen uitten over haar gezondheid, werden onvoldoende serieus genomen.”

Omdat de fouten aan verschillende mensen zijn toe te schrijven, wil justitie de instelling vervolgen en niet de individuele artsen en verpleegkundigen. “Over de volle breedte van de organisatie zijn fouten gemaakt (…), terwijl de organisatie voorstond op het leveren van zeer goede zorg.”

GGZe reageert geschrokken

De zaak rondom de dood van de vrouw speelt al jaren. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) oordeelde eerder al dat de medewerkers van de ggz-instelling niet doorhadden dat de medicatie verkeerd was gevallen. Ook zouden zij de vrouw te weinig aandacht hebben geschonken en communiceerden zij niet goed met elkaar. De tuchtrechter besloot in 2015 op basis van het inspectie-onderzoek de hoofdbehandelaar te berispen en de arts in opleiding te waarschuwen.

De ggz-instelling in Eindhoven schrijft dinsdag op haar site geschrokken te zijn dat het OM zes jaar na het incident de zaak voor de strafrechter brengt. De zorginstantie stelde kort na het overlijden van de vrouw zelf een onderzoek in.

Correctie (26 maart 2019): In een eerdere versie van dit artikel stond dat justitie een voorwaardelijke boete geëist heeft tegen GGZ Eindhoven. Dat klopt niet: het OM heeft een onvoorwaardelijke boete geëist van 25.000 euro. Dat is aangepast.