Een saaie vagina is juist heel gezond

Medische microbiologie Het beste kun je één of twee bacteriesoorten in je vagina hebben, aldus promovendi Martin Singer en Charlotte van der Veer. ‘Met een ongunstig microbioom is de slagingskans van ivf maar 5 procent’.

Illustratie Olf de Bruin

Wat is het verschil tussen een darm en een vagina, als het om bacteriën gaat? Een darm is gezond als hij veel verschillende bacteriesoorten bevat. Een vagina moet er juist zo min mogelijk hebben. Liefst maar één of twee. En dan vooral van de soort Lactobacillus, een melkzuurproducerende bacterie. Die zorgt ervoor dat de vagina zuur genoeg blijft en dat schimmels, gisten en seksueel overdraagbare aandoeningen de gastvrouw niet kunnen infecteren.

„Slechte bacteriën veroorzaken jeuk”, zegt medisch microbiologisch onderzoeker Martin Singer. „En ze kunnen een stank afgeven”, vult zijn collega Charlotte van der Veer aan. In een zaaltje van het VUmc in Amsterdam laten ze twee plaatjes zien van vaginale uitstrijkjes onder een microscoop. De ene gezond, de ander geïnfecteerd. Op het gezonde uitstrijkje zie je grote roze vlekken met eromheen wat streepjes. „Die roze vlekken zijn epitheelcellen, de cellen die de vaginawand bedekken”, vertelt Van der Veer. „De staafjes eromheen zijn melkzuurbacteriën.” Op het plaatje ernaast zijn de epitheelcellen volledig bedekt met puntjes. „Dat zijn bacteriën die infecties kunnen veroorzaken. Deze vagina is er slechter aan toe.”

Van der Veer en Singer zijn beiden in januari gepromoveerd op het vaginale microbioom: alle bacteriën, virussen en schimmels die leven in de vagina. De twee kennen elkaar, maar werkten niet samen. Charlotte van der Veer deed bij de GGD en het AMC onderzoek naar het gebruik van vaginale doucheproducten en naar de verschillen in microbioom bij vrouwen van verschillende etniciteit. Martin Singer werkte bij het VUmc (inmiddels samen met het AMC gefuseerd tot Amsterdam UMC) aan een test die op basis van het microbioom kan voorspellen hoe groot de kans op een geslaagde ivf-poging is.

De afgelopen jaren stond vooral het microbioom van darmen volop in de aandacht. Steeds opnieuw tonen onderzoekers aan dat muizen (en soms mensen) met autisme, obesitas, diabetes of voedselallergie vaak specifieke bacteriesoorten in hun darm hebben. Maar wat van invloed is op wat, is nog steeds een groot onderzoeksveld.

Nu is de vagina aan de beurt. Die heeft, net als de darm, een slijmvlies als wand, waardoorheen stoffen worden opgenomen en uitgescheiden. Er leeft een bacteriegemeenschap met virussen die daar weer op parasiteren. Nieuwe DNA-technieken kunnen in kaart brengen wat de samenstelling is van het vaginale microbioom. Ook wordt steeds duidelijker hoe het microbioom van invloed is op de vatbaarheid voor geslachtsziektes: een gezonde bacteriesamenstelling kan daar enigszins bescherming tegen bieden.

Melkzuur beschermt tegen chlamydia

Charlotte Van der Veer onderzocht mensen die via de soa-poliniek in Amsterdam gewaarschuwd waren dat hun bedpartner chlamydia had. Ze keek wie daarvan ook chlamydia kregen. Uit haar studie komt dat niet elke melkzuurbacterie even beschermend werkt. Wanneer een vrouw voornamelijk Lactobacillus crispatus-bacteriën had, bleek ze redelijk beschermd te zijn tegen een chlamydia-besmetting. Melkzuurbacterie Lactobacillus iners bood minder bescherming. „Bekend is dat Lactobacillus iners alleen linksdraaiend melkzuur produceert en Lactobacillus crispatus links- en rechtsdraaiend melkzuur”, vertelt Van der Veer. „Ook maakt L. crispatus een hogere concentratie melkzuur aan, waardoor die een hoger antibacterieel effect heeft.”

Het bestaan en het belang van het vaginale microbioom is al bijna 130 jaar bekend. In 1892 maakte de Duitse gynaecoloog Albert Döderlein uitstrijkjes bij zwangere vrouwen. Onder de microscoop ontdekte hij daarin lange, staafvormige bacteriën. Die kweekte hij op, zag dat ze melkzuur produceerden en een antibacteriële werking hadden. Maar meer dan een eeuw na de ontdekking is nog steeds niet goed bekend hoe een vrouw een microbioom ontwikkelt in haar vagina. Waarschijnlijk ontstaat het tijdens de geboorte, wanneer het kind met de vaginale bacteriën van haar moeder in aanraking komt. Er zijn ook theorieën die stellen dat het vaginale microbioom een afgeleide is van de darmflora.

In de loop van het leven kunnen het afweersysteem, voeding, gedrag en hormonen invloed hebben op de soorten bacteriën in het microbioom. Van der Veer: „Er is helaas nog nooit een studie gedaan waarbij het vaginale microbioom van oma, moeder en dochter vergeleken is.”

Waarom is er nog steeds zoveel onduidelijk, terwijl het om zulke fundamentele kennis gaat? Singer: „De lage zuurgraad van menselijke vagina’s maakt het lastig om diermodellen te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek.” Mensen hebben de zuurste vagina’s van alle zoogdieren, met een pH tussen de 3,8 en 4,5. Honden, paarden, varkens en geiten zitten tussen de 6,5 en 7. En chimpansees, bavianen en makaken tussen de 5,5, en 7,5. Dit is in 2016 onderzocht.

Ook is het microbioom dat mensen bij zich dragen uniek: 70 procent van de vrouwen heeft voornamelijk melkzuurproducerende lactobacillen in hun vagina, terwijl die bij de onderzochte zoogdiersoorten nauwelijks, of in slechts hele lage aantallen, voorkomen. Een wilde, nog niet bevestigde, hypothese staat ook in die publicatie uit 2016. De zure vagina zou kunnen komen door de overstap op landbouw, 10.000 jaar geleden. Mensen zijn toen meer zetmeel gaan eten. Daardoor ging het lichaam energie in cellen opslaan in de vorm van glycogeen, ook in cellen van de vaginawand. Onder invloed van het hormoon oestrogeen worden die cellen in de vagina afgebroken en komt glycogeen vrij. En dat dient als voedsel voor bacteriën, die daar weer melkzuur van maken.

Geen jeuk bij sterk immuunsysteem

Een vaginaal microbioom is niet stabiel. Het kan uit balans raken. Melkzuurbacteriën maken dan plaats voor een andere melkzuurbacteriesoort of totaal ander type bacterie. Een omslag kan spontaan gebeuren, door een ander voedingspatroon, hygiëne, gezondheid of seks (door sperma gaat de pH in een vagina iets omhoog), maar ook door menstruatie. Menstruatiebloed brengt meer ijzer in de vagina, met gevolg dat er meer ijzerminnende bacteriën gaan groeien die infecties kunnen veroorzaken.

Als een schadelijke bacterie de boel overneemt en infecteert, heet dat bacteriële vaginose. Gardnerella vaginalis of Atopobium vaginae zijn van die beruchte veroorzakers. De vagina wordt dan minder zuur (pH hoger dan 4,5) en vrouwen kunnen jeuk of een branderig gevoel krijgen. Microbiologen weten niet zeker of de hogere pH de jeuk veroorzaakt, of dat het komt door de ontstekingsreactie die het het immuunsysteem in gang zet om de vreemde soorten op te ruimen. Ook kunnen vrouwen last krijgen van visgeur en afscheiding. Van der Veer: „We denken dat deze infecterende bacteriën de slijmlaag, die de vaginawand beschermt, opeten.” Driekwart van de vrouwen merkt er niets van als ze vaginose hebben. Singer: „Mensen met een sterker immuunsysteem hebben geen jeuk. En niet alle slechte bacteriën geven een visgeur af.”

Gelukkig kan het microbioom zich ook weer herstellen. „In de urineleider zit een soort back-up”, zegt Singer. In urinemonsters vond hij vaak dezelfde bacteriën als in de naastgelegen vagina, zij het sterk verdund. Hij denkt dat in tijden van disbalans, na de menstruatie bijvoorbeeld, de goede bacteriën vanuit de urineleider de vagina herbevolken.

Of een vrouw vatbaar is voor bacteriële vaginose hangt af van de plek waar zij of haar voorouders vandaan komen. In 2014 werd bekend dat vrouwen uit verschillende werelddelen een ander vaginaal microbioom hebben. Amerikaans onderzoek wees uit dat Amerikaanse vrouwen van Europese komaf vooral melkzuurbacteriën in hun vagina hebben. Afro-Amerikaanse vrouwen bleken meestal een diverse samenstelling te hebben, waaronder ook weer de bacteriële vaginose-veroorzakende Gardnerella vaginalis.

In Amsterdam loopt de HELIUS-studie, een groot gezondheidsonderzoek naar mensen met verschillende etniciteiten. Charlotte van der Veer analyseerde daarvoor de vaginale uitstrijkjes van ruim 600 vrouwen van Turkse, Nederlandse, Marokkaanse, Ghanese, Surinaams-Creools en Surinaams-Hindoestaanse afkomst, allen in vruchtbare leeftijd. Vrouwen die van origine uit Turkije, Marokko en Suriname (met Hindoestaanse roots) komen, blijken voornamelijk Lactobacillus iners te hebben. Nederlandse vrouwen hebben vaker Lactobacillus crispatus. En vrouwen van Ghanese en Surinaamse-Creoolse komaf (van wie de voorouders dus uit Sub-Sahara Afrika komen) hebben voornamelijk Gardnerella vaginalis, net als in de Amerikaanse studie. „De vraag is alleen of ze daar last van hebben”, zegt Van der Veer. „Het kan ook zijn dat deze vrouwen een toleranter immuunsysteem hebben en dat bacteriële vaginose niet optreedt.” Dit alles suggereert dat er iets van biologische erfelijkheid in het spel is. „Maar of dat door voeding komt? Door cultuur, klimaat, stress of het eten van yoghurt? We weten het niet”, zegt Van der Veer.

Niet alleen de vorming van het microbioom is nauwelijks begrepen, ook hoe je het moet onderhouden is niet goed bekend. Vaginale douches beloven een fris gevoel bij jeuk en branderigheid. Ze bestaan uit een flacon met een lange tuit erop. Gevuld met water en een melkzuurhoudend douchemiddel kan de flacon leeggespoten worden in de vagina. Een douche zou de pH verlagen en daarmee helpen tegen klachten. „In de volksmond wordt wel gewaarschuwd voor het gebruik ervan”, vertelt Van der Veer. „Maar er is weinig gestandaardiseerd onderzoek naar gedaan.”

Voor haar promotie voerde zij een pilotstudie uit waarbij 25 vrouwen een vaginaal doucheproduct van het Etos-huismerk testten. Ze koos voor dit product omdat het makkelijk te verkrijgen is, en omdat de samenstelling qua ingrediënten lijkt op die van andere producten. Gedurende drie menstruele cycli namen de vrouwen elke dag een vaginale swab met een wattenstaafje en hielden ze een vaginadagboek bij over jeuk en afscheiding. De eerste maand was een controlemaand, daarin zag Van der Veer de natuurlijke schommelingen van het microbioom. Tijdens de tweede cyclus gebruikten de proefpersonen drie keer per week een vaginale douche. In maand drie kon Van der Veer controleren of ze daarvan langdurige effecten zag. Na de douche-maand had een derde van de vrouwen een schimmelinfectie te pakken. Verder bleef de bacterie-samenstelling gelijk, net als de zuurgraad. „Je moet geen vaginale douches gebruiken”, zegt Van der Veer. „Waarschijnlijk spoelt zo’n douche veel bacteriën weg, waardoor er plek vrij komt voor schimmels om zich te vestigen.”

Ontsteking voorkomt innesteling

Pas sinds kort wordt informatie over het vaginale microbioom gebruikt voor andere medische behandelingen. Martin Singer deed zo’n nieuw type onderzoek. Hij testte welke bacteriën invloed hebben op de slagingskans van ivf en ICSI-behandelingen (bij ICSI wordt een spermacel in de eicel geïnjecteerd, bij ivf gaat hij zelf de eicel binnen). Hij verzamelde uitstrijkjes van 300 vrouwen voordat ze een embryo in hun baarmoeder geplaatst kregen. Vervolgens stelde hij vast welke bacteriën aanwezig waren bij een wel of niet geslaagde ivf-poging. Daarna maakte hij samen met het bedrijf ARTPred een test die op voorhand kan voorspellen hoe groot de kans is dat een ivf-behandeling uitmondt in een zwangerschap.

„Gemiddeld heeft een vrouw bij elke ivf-poging 25 tot 35 procent kans om zwanger te worden”, vertelt Singer. Echter, vrouwen met veel melkzuurbacteriën hadden het hoogste slagingspercentage: 50 procent. „Die vrouwen hebben eigenlijk een heel saai profiel”, zegt hij, „maar dat is juist gunstig.”

Toch bleek een teveel aan melkzuurbacterie L. crispatus ook niet goed. Wanneer een vagina daar voor meer dan 60 procent mee bevolkt was, daalde de kans van slagen. De vrouwen met een ongunstige microbioom hebben maar 5 procent kans op een succesvolle zwangerschap. Wanneer er een ziekmakende streptococcus-bacterie in hun microbioom gevonden wordt, bijvoorbeeld. „Sommige bacteriën zorgen voor een ontsteking en dat voorkomt waarschijnlijk innesteling”, zegt Singer.

Een ‘saaie’ vagina is dus gunstig, maar hoe krijgen vrouwen dat voor elkaar? Singer: „Misschien verbetert het vanzelf, of kan antibiotica of probiotica helpen. Van de verzekering krijgen stellen maar een paar ivf-pogingen vergoed, dus stel nou dat het vaginale microbioom voor een ivf-behandeling slecht is, dan kan een arts adviseren even te wachten tot de samenstelling is verbeterd.”