Het geld lekte aan alle kanten weg

Verbitterd en verslagen zitten Mariska Tichem en Sjoerd de Blok achter een rij tafels bij de zijingang van het Corendonhotel in Amsterdam Nieuw-West. Op een haastig belegde persconferentie hebben de directeuren van het Amsterdamse MC Slotervaartziekenhuis en de IJsselmeerziekenhuizen (Lelystad, Urk, Dronten, Emmeloord) zojuist bekendgemaakt dat ze uitstel van betaling hebben aangevraagd. Het is de opmaat naar een faillissement én mogelijke sluiting van de ziekenhuizen.

Nog maar een week geleden hadden ze dit niet voor mogelijk gehouden. Hoe hebben ze zich zo kunnen vergissen?

„Ik ga hier geen standpunt innemen over de rol van de zorgverzekeraar”, zegt Tichem tijdens de persconferentie. Ze doelt op Zilveren Kruis, veruit de grootste zorgverzekeraar in de regio’s Amsterdam en Flevoland en daarmee de belangrijkste financier van de ziekenhuizen. Een paar minuten later kan ze het toch niet laten. Allerlei voorstellen hebben ze gedaan om dit noodscenario te voorkomen.

We hebben de zorgverzekeraars gevraagd openstaande rekeningen te betalen, zegt Tichem, hoorbaar gefrustreerd. In dat geval hadden de ziekenhuizen volgens haar de salarissen van oktober kunnen betalen en in elk geval rustig een (gedeeltelijke) sluiting van de twee ziekenhuizen kunnen voorbereiden – als het dan toch niet anders kon. Maar ook dat was de ziekenhuizen, eigendom van dezelfde twee zorgondernemers, niet gegund.

Nog geen 48 uur later zijn beide ziekenhuizen, met in totaal meer dan tweeduizend werknemers, failliet. Met stijgende verbazing ziet Nederland dat twee ziekenhuizen ‘uit het niets’ hun deuren moeten sluiten. Patiënten moeten in allerijl worden verplaatst of weten niet waar ze heen moeten. De helft van het tijdelijk personeel komt niet meer opdagen. Chaos alom.

Hoe heeft het zo snel zo vreselijk mis kunnen gaan? Aan de hand van gesprekken met tal van betrokkenen reconstrueerde NRC de ondergang van het MC Slotervaart en de MC IJsselmeerziekenhuizen. Instellingen die al jaren vochten om te overleven maar tot op het laatst geloofden dat een faillissement vermijdbaar was. Zwak bestuur, ruzie in de top, muitende artsen en een onbuigzame opstelling van Zilveren Kruis hebben de ziekenhuizen over het randje geduwd.

Lees ook: Kankerpatiënten tijdelijk zonder medicatie vanwege sluiten Slotervaart

Schooljongens

Het is een vreemd tafereel op het donkere hoofdkwartier van advieskantoor PwC in Amsterdam-West. Als een stel schooljongens zijn de bestuurders en eigenaren van het Slotervaartziekenhuis en de MC IJsselmeerziekenhuizen de gang op gestuurd. Het is dinsdag 17 juli. Het gebouw is deze warme avond vrijwel uitgestorven. In de vergaderzaal is een afvaardiging van de zorgverzekeraars achtergebleven. Zij zullen vanavond over het lot van de ziekenhuizen beschikken.

De directies van het Slotervaartziekenhuis en de MC Groep in Flevoland hebben zelf het crisisoverleg bijeengeroepen. Directe aanleiding zijn verschillende krantenartikelen. Het Financieele Dagblad heeft een week eerder onthuld dat beide ziekenhuizen miljoenenverliezen lijden en niet langer voldoen aan de afspraken met huisbank ING. „Artsen Slotervaart vrezen faillissement”, kopt NRC een dag later.

De krant citeert uit een interne brief waarin de medisch specialisten, met zoveel woorden, hun vertrouwen opzeggen in de raad van bestuur. Ook twijfelen de artsen aan „de intenties van de aandeelhouders”, zorgondernemers Loek Winter en Willem de Boer. Terwijl er geen geld is voor noodzakelijke investeringen in het verouderde pand, roepen ondoorzichtige opdrachten aan bevriende partijen steeds meer vragen op.

De publicaties zijn op zichzelf al voldoende reden om zorgverzekeraars en bankiers uitleg te geven. De berichten hebben een gevaarlijke dynamiek op gang gebracht. Leveranciers zijn zo geschrokken dat ze niet meer op krediet willen leveren. Het geld dát nog op de ziekenhuisrekeningen staat, vloeit daardoor in hoog tempo weg.

„Als we niet ingrijpen is een neerwaartse spiraal onvermijdelijk”, houdt Willem de Boer die avond zijn gehoor voor in het kantoor van PwC. Aan de hand van 41 sheets vol grafieken, diagrammen en prognoses zet de voormalige zakenbankier tot in detail de financiële situatie uiteen. Welke weergave hij ook kiest, de trend is steeds dezelfde: sterk negatief.

Toch is de situatie niet hopeloos, vindt De Boer. Het MC Slotervaart en de IJsselmeerziekenhuizen behandelen op dit moment patiënten waarvoor ze de verzekeraars nog geen rekeningen hebben gestuurd. Daar staat tegenover dat de verzekeraars nog geld krijgen van de twee ziekenhuizen omdat in het verleden te hoge voorschotten zijn betaald.

Het ‘netto saldo’ is voor de ziekenhuizen positief, stelt De Boer. Het enige dat hij nodig heeft, is wat tijd om orde op zaken te stellen.

Aan het eind van zijn presentatie heeft De Boer de zorgverzekeraars daarom gevraagd om een stand still: zijn ze bereid hun vorderingen tijdelijk te bevriezen en de ziekenhuizen een financiële adempauze te geven van drie maanden? Die tijd kunnen ze dan gebruiken om de situatie met leveranciers „te stabiliseren” en een toekomstplan te maken. Dat moet definitief een einde maken aan de voortdurende financiële problemen.

Lees ook het stuk waarin drie directeuren vooruit blikken op de ziekenhuiszorg van de toekomst.

Als de deur van de vergaderzaal na een half uur open zwaait, blijkt dat de ziekenhuisdirecties nog wat geduld moeten hebben. De zorgverzekeraars vragen bedenktijd. Twee dagen later laten gaan ze alsnog akkoord. De ziekenhuizen zijn gered. Althans, voorlopig.

Het is dan al langer duidelijk dat alleen een zware saneringsoperatie de ziekenhuizen op termijn nog kan redden. Ze behandelen simpelweg te weinig patiënten en de kosten zijn te hoog. Terwijl het MC Slotervaart vooral last heeft van hevige concurrentie van andere ziekenhuizen in de hoofdstad, kampen de IJsselmeerziekenhuizen met een krimpende populatie in een toch al dunbevolkt gebied. Bovendien moet er worden geïnvesteerd in de hopeloos verouderde panden.

Schipholmodel

Dit zijn geen recente problemen. De overnames door Winter en De Boer van de IJsselmeerziekenhuizen in 2009 en het MC Slotervaart in 2013, waren in feite reddingsacties. De zorgondernemers, die zelf plaatsnamen in de directie, dachten de oplossing te hebben. Vol vuur draagt Winter, voormalig radioloog, die eerste jaren zijn vergezichten uit.

Zo wil hij specialistische partijen aantrekken om binnen de muren van zijn ziekenhuizen medische disciplines als cardiologie, dermatologie of kno aan te bieden. Ziekenhuizen zullen geld verdienen door shops in shops te worden, zoals de Bijenkorf en Schiphol dat doen.

Het Slotervaart en IJsselmeerziekenhuizen moeten de eerste schakels worden van een lange keten ziekenhuizen, wat ook kosten zal besparen. Denk aan één administratie die de bonnetjes doet voor een hele rij zorginstellingen.

Het is er nooit van gekomen. Een plan van minister Schippers (Volksgezondheid, VVD) om het verbod op winstuitkeringen in de zorg op te heffen, is niet doorgegaan. Daarmee wordt het investeren in ziekenhuizen veel minder aantrekkelijk.

Intussen krijgen Winter en De Boer intern geen grip op de zaak: patiëntenaantallen blijven achter bij hun verwachting, kosten zijn te hoog en de gebouwen vertonen kuren. Ook de kwaliteit van zorg blijkt een issue. Lelystad komt onder verscherpt toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Bijkomend probleem is een uitdijend leger zzp’ers binnen de ziekenhuismuren, ook op cruciale posities als de intensive care. Het ‘PNIL’-probleem, heet het intern: Personeel Niet In Loondienst. De zzp’ers zijn duur en kunnen zomaar ergens anders aan de slag gaan.

Commissarissen én artsen ergeren zich aan de halfbakken manier waarop Winter en De Boer de problemen aanpakken. Ideeën genoeg, om nog maar te zwijgen van door hen opgetuigde crisisteams, regiegroepen en doorbraaksessies. Maar ze brengen geen oplossingen. En waarom zijn de jaarrekeningen nooit op tijd?

Muiterij

In juni, een maand voor de crisisbijeenkomst in het PwC-kantoor, hebben de commissarissen van het Slotervaartziekenhuis genoeg gezien. Winter is op hun verzoek in februari al teruggetreden als bestuurder, nu gaan ze ‘intern verscherpt toezicht’ houden. De financiën zijn in de eerste maanden van 2018 razendsnel verslechterd. Belangrijkste oorzaak: het aantal behandelingen blijft opnieuw achter bij de verwachting.

De conclusie van de toezichthouders is hard maar eenvoudig: in vrijwel alle afdelingen van het ziekenhuis moet het mes, anders heeft het geen toekomst.

Voor een harde sanering is draagvlak nodig onder het personeel, maar intern is het oorlog. De directie ligt met artsen overhoop over hun ‘productie’. Ondanks een eerdere reorganisatie werken er nog steeds te veel medisch specialisten in het Slotervaartziekenhuis en die maken te weinig omzet, vinden bestuur en commissarissen.

Het Amsterdamse ziekenhuis staat bekend om de prettige sfeer en anarchistische cultuur. Artsen doen veel onderzoek, leiden op en nemen veel tijd voor patiënten. Maar in de ogen van de directie werken de artsen niet hard genoeg. Een klein ziekenhuis als het Slotervaart kan zich dat al lang niet meer permitteren.

Artsen verzetten zich tegen de eis van het bestuur om de productie op te voeren. Ze willen wel, zeggen ze, maar er is te weinig ondersteunend personeel en de apparatuur is verouderd.

In het voorjaar slaagt het bestuur er met veel moeite in afspraken te maken met de medische staf, die inziet dat de continuïteit van het ziekenhuis op het spel staat. Tien specialisten zullen vertrekken, nieuwe productiedoelstellingen komen op papier. Maar nu het ziekenhuis vecht voor haar voortbestaan, dient zich weer een ander probleem aan: verschillende groepen specialisten oriënteren zich bij instellingen in de omgeving op de mogelijkheid van een overstap.

Een van die afdelingen is de vakgroep bariatrie, de chirurgen die maagverkleiningen doen. Het Slotervaart is al jaren landelijk uitblinker op dit gebied en kan de inkomsten van deze vakgroep niet missen. Het ziekenhuis doet meer dan duizend maagverkleiningen per jaar. De directie is woedend als ze hoort dat de bariaters gesprekken voeren met andere ziekenhuizen.

Het bestuur roept hen ter verantwoording en dreigt per aangetekende brief zelfs met aansprakelijkstelling voor financiële schade als gevolg van een mogelijk vertrek. De chirurgen zijn op hun beurt óók ontevreden. Eerder heeft de directie een einde gemaakt aan een geheime bonusregeling die een aantal jaren eerder speciaal voor de chirurgen was ontworpen. Ook zijn ze boos omdat een plan voor verzelfstandiging van de vakgroep niet doorgaat.

Kortom, terwijl directie en commissarissen voorbereidingen treffen voor een harde reorganisatie, zijn sommige vakgroepen druk met hun eigen toekomst. Ondanks deze onrust willen de ziekenhuizen in de zomer een ingrijpend saneringsplan maken, in Amsterdam én in Lelystad, waar het óók al jaren rommelt. Tot overmaat van ramp is ook daar ruzie uitgebroken in de top. De voltallige raad van commissarissen is plots opgestapt omdat ze zich gepasseerd voelt door de aandeelhouders. Maar de sanering kan niet wachten.

Het vangnet

Op maandagavond 8 oktober in restaurant De Veranda in Amsterdam-Zuid denkt nog niemand aan een faillisement. In ‘The Upperdeck’, een vergaderruimte op de bovenverdieping met kopieën van Andy Warhols Campbell-soepblikken aan de muur, is de voltallige top van de ziekenhuizen bijeen. Ook de artsen hebben een vertegenwoordiger gestuurd. Samen zullen ze de vierkoppige delegatie van Zilveren Kruis overtuigen.

De komende uren zijn cruciaal, dat wel, beseffen Diana Monissen, bestuursvoorzitter van het Prinses Máxima Centrum, en voormalig VUMC-bestuursvoorzitter Elmer Mulder. Beiden zijn commissaris van het MC Slotervaart. Was het juli-overleg in het PwC-kantoor nog crisisberaad, inmiddels verkeren beide ziekenhuizen in acute nood.

Overal lekt geld weg. Pogingen om de inhuur van dure externe krachten terug te dringen, zijn mislukt. In Amsterdam zijn de operatiekamers een paar dagen dicht geweest wegens een probleem met de klimaatbeheersing. En door de ruzie tussen directie en chirurgen blijft het aantal maagverkleiningen in 2018 ver achter bij de verwachting van het bestuur.

Zilveren Kruis moet snel met extra miljoenen over de brug komen, anders kunnen de oktobersalarissen niet worden betaald.

Toch hebben Mulder en Monissen vertrouwen in een goede afloop. In twee aparte sessies presenteren de bestuursvoorzitters Mariska Tichem van het Slotervaart en Sjoerd de Blok van de IJsselmeerziekenhuizen toekomstscenario’s waar bestuurders, commissarissen en consultants van KPMG maandenlang aan hebben gewerkt. Vanavond rekenen de ziekenhuizen eindelijk af met alle oude halfslachtige ingrepen.

Ze kiezen voor radicale krimp. Dat zal pijn doen, weet commissaris Monissen – die zelf meermaals is geopereerd in het MC Slotervaart en verknocht is aan het ziekenhuis. Met minder neemt Zilveren Kruis geen genoegen. Monissen kent de wereld van zorgverzekeraars van binnenuit. Ze was zelf jarenlang bestuurder bij een zorgverzekeraar.

Het MC Slotervaart zal zich voortaan beperken tot een paar specialismen, zoals neurochirurgie, maagverkleiningen en geriatrie. Voor andere disciplines worden partners gezocht. Cardiologie Centra Nederland en de wijkverplegers van Buurtzorg hebben zich al gecommitteerd. Het Slotervaart geeft zo driekwart van zijn omzet op. Voor Lelystad, dat zich een ruimere functie toedicht als enige ziekenhuis in een landelijke regio, zijn de exacte gevolgen minder duidelijk. Verdere uitwerking van de plannen kost hooguit nog een paar maanden, vertellen de ziekenhuisdirecteuren aan de vertegenwoordigers van Zilveren Kruis.

Om die tijd door te komen hebben de ziekenhuizen gezamenlijk een ‘tijdelijk vangnet’ nodig van bijna 16 miljoen euro, op te tuigen door de zorgverzekeraar.

Zilveren Kruis hoeft niet bang te zijn dat het geld niet terugkomt, zeggen de bestuurders. De ziekenhuizen willen namelijk hun tafelzilver gaan verkopen: hun vastgoed. Uit de verwachte opbrengst van enkele tientallen miljoenen kan Zilveren Kruis worden terugbetaald, waarschijnlijk zelfs al binnen een maand of vier.

Tichem sluit haar presentatie af met een plaatje van een zeilschip in de zon. Eronder de tekst: „De boot verdient rustiger vaarwater en een mooie nieuwe aanlegsteiger, passend bij de zorg op de juiste plek, wie durft. Wij zijn er klaar voor, ZK [Zilveren Kruis, red.] ook?”

De vier man van Zilveren Kruis, aangevoerd door directeur zorginkoop Olivier Gerrits, houden zich op de vlakte. Ze stellen kritische vragen over de financiële onderbouwing. Gerrits wil ook van een aanwezige arts weten of de medische staf de plannen steunt. Die zegt dat de specialisten de ernst van de situatie inzien.

Als Monissen en Mulder naar huis gaan, zijn ze nog net zo optimistisch als toen ze binnenkwamen. De zorgverzekeraar zal de ziekenhuizen toch niet laten vallen nu ze bereid zijn zo diep in hun eigen vlees te snijden?

Doodvonnis

Ze vergissen zich. Bij Zilveren Kruis zijn ze geschrokken dat de financiële situatie sinds de zomer zo snel is verslechterd. Steeds zien ze andere cijfers, andere scenario’s. Er is maar één plan: de verzekeraars moeten betalen, 16 miljoen om te beginnen. De zorgverzekeraar voelt zich voor het blok gezet.

En hoe doortimmerd zijn die saneringsplannen eigenlijk? De uitwerking is mager, vindt Zilveren Kruis. Het zijn vergezichten. Om nog maar te zwijgen van het realiteitsgehalte van de voorgespiegelde vastgoedopbrengsten.

Bovendien betwijfelen Gerrits en zijn collega’s of de ziekenhuizen wel in staat zijn zo zwaar te saneren. Keer op keer zijn reorganisaties stukgelopen op een gebrekkige uitvoering, weerstand van de medische staf en ruzie in de top. Wie garandeert Zilveren Kruis dat het rumoer nu voorbij is?

En misschien het belangrijkste bezwaar: een zorgverzekeraar is geen bank, vindt Zilveren Kruis. Het verzoek om een vangnet zonder garanties is in feite een verzoek om risicofinanciering met zorgpremies. Daar kan Zilveren Kruis niet aan beginnen, vinden ze. Zeker niet bij ziekenhuizen met zoveel achterstallig onderhoud en zulke zwakke financiën. Daarvoor moeten de ziekenhuizen maar naar de bank.

Zilveren Kruis maakt die overwegingen intern. Geen toezichthouder of ministerie kijkt direct mee. Op maandag 15 oktober belt Zilveren Kruis met beide ziekenhuisdirecteuren. De boodschap: wij wijzen jullie verzoek af. Commissarissen en bestuurders zijn overdonderd. Wat betekent dit?

Zilveren Kruis mag dan geen bank zijn, huisbank ING overweegt pas extra geld te lenen als de verzekeraars de plannen ondersteunen. Kortom, de zorgverzekeraar kijkt naar de bank, terwijl de bank wacht op de zorgverzekeraar.

De volgende middag reizen delegaties van de ziekenhuizen naar Leusden voor een gesprek op kantoor van Zilveren Kruis. Vlak voor ze Leusden bereiken krijgen ze per mail de brief waarin Zilveren Kruis zijn afwijzing van het vangnet toelicht en bekrachtigt. De crux zit in een paar woorden aan het einde van de brief: „… ziet Zilveren Kruis zich genoodzaakt om declaraties per heden te gaan verrekenen”.

De zorgverzekeraar gaat de declaraties die de ziekenhuizen sturen, verrekenen met de vorderingen die het op ze heeft. Daardoor komt er geen geld meer binnen en trekt Zilveren Kruis de ziekenhuizen omver.

Die avond beseffen de ziekenhuisbestuurders dat sluiting onvermijdelijk is. Al hun toekomstplannen zijn voor niets geweest. De volgende dag, op 17 oktober, doet het Slotervaartziekenhuis een ultiem aanbod aan alle zorgverzekeraars om dan maar zelf te mogen sluiten.

Geef ons op zijn minst een paar weken, is de smeekbede. Dat kost jullie een paar miljoen, maar dan kunnen we het ziekenhuis in stilte voorbereiden op een ‘zachte landing’. Dat voorkomt chaos en maatschappelijke onrust en is beter voor patiënten en werknemers.

Loek Winter stuurt donderdagavond een laatste app naar Olivier Gerrits. „Olivier, (…) Een harde landing zal een bloedbad worden waarbij continuïteit, patiëntenzorg, respect naar medewerkers niet uitlegbaar is en bovendien onnodig is. (…). Laten we de verantwoordelijkheid voor goede patiëntenzorg continueren. Met vriendelijke groet, Loek.”

Het haalt niets uit. Vijf dagen later zet Mariska Tichem zich achter een tafel in het Amsterdamse Corendonhotel. „U kunt zich voorstellen dat ik diep teleurgesteld ben.”