Iedereen wijst naar de ander bij pillentekorten

Behalve de anticonceptiepil raakten 617 geneesmiddelen in 2018 uitverkocht. Hoe kan zo’n tekort ontstaan? En wie gaat de vrij simpele oplossing betalen?

Dikke rode bulten, opgezette ogen, schilfers, ontembare jeuk, pijn. Ed Tan (67), filmwetenschapper in ruste, somt koeltjes op wat zijn huidziekte, ‘atopisch eczeem’, dit najaar heeft aangericht in zijn gezicht. En dan zijn er nog neveneffecten, zegt hij. Slecht slapen. Onzekerheid.

De afgelopen vijftien jaar had Tan de eczeemaanvallen aardig onder controle. Met dank aan Protopic, een zalf die de symptomen in zijn gezicht onderdrukt. Tot september. Toen bleek het middel om voor Tan onduidelijke redenen plotseling niet meer leverbaar. Er zijn wel een paar alternatieven, vertelt de emeritus hoogleraar, maar die bevatten corticosteroïde, een stof die hem ernstige oogklachten bezorgt. Tan: „Ik had nog voor vijf dagen Protopic in de kast liggen, daarna begon de ellende.”

Protopic, een product waar patent op rust, is een van de vele geneesmiddelen die het afgelopen jaar een periode niet leverbaar was. Vaak gaat het om generieke middelen: medicijnen zonder patent, gemaakt door meerdere fabrikanten. Veel is gezegd en geschreven over het feit dat anticonceptiepil Microgynon 30, gebruikt door zo’n 1,2 miljoen vrouwen, de voorbije maanden niet of nauwelijks verkrijgbaar was in Nederlandse apotheken. Maar de lijst van schaarse medicijnen is veel langer en groeit bovendien snel, blijkt uit sectorstatistieken. De gevolgen variëren van onbeduidend – wanneer een equivalent ruim beschikbaar is – tot ingrijpend – als er geen vergelijkbaar middel is of alternatieven óók uit voorraad raken.

Hoe kan het dat geneesmiddelentekorten toenemen, terwijl de vraag naar de meeste medicijnen in Nederland relatief stabiel is? En wat is er aan te doen? Samen met Reporter Radio dook NRC in de geneesmiddelenketen en trof een mondiale markt waarin ‘efficiency’, prijsdruk en gebrek aan transparantie de leveringszekerheid hebben uitgehold. Een ‘ijzeren voorraad’ kan veel problemen voor Nederlandse patiënten voorkomen, vinden industrie én politiek. Maar gesteggel over geld en verantwoordelijkheid staat zo’n oplossing vooralsnog in de weg.

Waar je ook werkt in de Nederlandse farma-industrie, met Ludwig Castelijns heb je direct of indirect te maken. Vanuit een non-descript kantoor aan de rand van Den Bosch overziet de 58-jarige Brabander de Mosadex Groep, de grootste geneesmiddelengroothandel van Nederland. Mosadex (omzet 2017: 1,5 miljard euro) koopt geneesmiddelen in bij fabrikanten en levert die vervolgens aan bijna 2.000 apothekers, zorginstellingen en drogisterijen. Daarmee zijn de belangrijkste schakels in de Nederlandse farmaketen genoemd. Ontbreken nog de zorgverzekeraars. Ook die komt Castelijns regelmatig tegen, bijvoorbeeld als lid van de werkgroep geneesmiddelentekorten, in 2013 op last van het ministerie van Volksgezondheid in het leven geroepen om de oprukkende schaarste een halt toe te roepen. Zonder succes.

„Ik maak deze treurnis nu al een paar jaar mee”, zegt Castelijns, terwijl hij knikt naar een stapeltje staafdiagrammen en lijngrafieken op de vergadertafel van zijn kantoor. Castelijns heeft op basis van interne cijfers een analyse laten maken van medicijnentekorten in Nederland. Hoe representatief die is? „Zeer representatief”, zegt Mosadex’ directeur logistiek & ICT Edger van Faassen, die de analyse maakte. „Wij zijn marktleider en hebben 16.000 geneesmiddelen op voorraad. Als wij iets niet hebben, geldt dat ook voor de rest.”

Ik maak deze treurnis nu al een paar jaar mee

Castelijns en Van Faassen wilden grofweg drie dingen weten: hoe groot zijn de tekorten, hoelang duren die gemiddeld en hoe ontstaan ze precies? Apothekerswebsite Farmanco houdt óók cijfers bij, maar die inventariseert álle tekorten, ongeacht de duur. Castelijns en Van Faassen concentreerden zich op generieke medicijnen en spraken af dat een tekort van een geneesmiddel pas telt als het minimaal vier weken niet leverbaar is. Binnen die termijn kunnen apothekers en groothandels schaarste meestal met hun eigen voorraad oplossen.

Het resultaat is verontrustend. In januari 2015 telde Mosadex 184 niet-beschikbare artikelen. Twee jaar later was dat aantal opgelopen tot 250, om begin dit jaar uit te komen op 340. Vanaf dat moment ging het hard. Afgelopen zomer stokte de teller op 505, in oktober waren 618 artikelen niet leverbaar.

„Op een totaal van 16.000 geneesmiddelen is dat nog geen 4 procent”, relativeert Van Faassen de cijfers. „En soms is er een substituut beschikbaar met dezelfde werkzame stof. Maar ik ga het niet bagatelliseren. Het zijn er veel te veel en de trend is duidelijk.” Gemiddeld duurt het drie à vier maanden voor een niet te leveren artikel weer in de handel komt.

Domino-effect

Tekorten kwantificeren is één ding, ze verklaren blijkt een stuk moeilijker. Want wie praat over oorzaken, praat al gauw over verantwoordelijkheid, en dat ligt nogal gevoelig in de sector.

Neem de anticonceptiepil. De cijfers van Mosadex laten prachtig zien hoe de pil uit voorraad is geraakt. In maart van dit jaar zijn er, afgezien van de leverancier van het merkproduct (Bayer), nog vijf generieke aanbieders in de markt: Mylan, Focus Care, Aurobindo, Teva en Sandoz. De eerste drie nemen op dat moment veruit het grootste deel van de afzet voor hun rekening. Zij zijn door ten minste één verzekeraar als ‘preferent’ aangewezen. Dat wil zeggen dat apothekers gehouden zijn vrouwen onder de 21 – boven die leeftijd is gebruik voor eigen rekening – de pil te verstrekken die hun verzekeraar als voorkeursproduct heeft geselecteerd. Anders wordt hij niet vergoed.

In april verdwijnt eerst de 126-stuksverpakking van Mylan uit de handel. Het gat dat daardoor valt, wordt aanvankelijk opgevuld door een grotere afzet van Mylans kleinverpakking. Focus Care kiest op ongeveer hetzelfde moment juist voor grotere doosjes, naar eigen zeggen niet vanwege leveringsproblemen, maar omdat „de markt die kant op beweegt”.

Lees ook: De pil is op, behalve op Marktplaats

In juli is Mylan door zijn kleinverpakkingen heen. De druk op de andere generieke fabrikanten neemt dan toe. Die kunnen de extra vraag tijdelijk aan, maar het blijken noodverbandjes. Een voor een raken de generieke leveranciers uit voorraad en vanaf september beginnen de problemen in de apotheek. Twee maanden later is alleen het (veel duurdere) merkproduct van Bayer nog beperkt beschikbaar.

„Wij hebben onze voorraad gebaseerd op ons marktaandeel”, zegt Hennie Henrichs van Teva Pharmaceuticals uit Haarlem, een van de grootste fabrikanten van generieke medicijnen in Nederland, maar in dit product een kleine speler. „Als één partij niet kan leveren, duikt iedereen op de andere leveranciers. Daar valt niet tegenop te produceren.”

Het is wat ze in de Nederlandse farmasector kennen als het domino-effect. Voorraden bij fabrikanten, groothandels en apothekers zijn zo klein dat een probleem bij één leverancier al snel leidt tot schaarste bij de rest. Van Faassen: „Of het nu gaat om parkinsonmedicijnen, plaspillen of bloedrukverlagers, steeds zie je hetzelfde patroon.”

Lagelonenlanden

Vraag blijft waardóór tekorten ontstaan, en waarom ze toenemen. In het geval van de anticonceptiepil zingt het verhaal rond dat een grote lading pillen (een charge) is afgekeurd. Die zouden afkomstig zijn uit Azië en bestemd voor Mylan. Minister Bruno Bruins (Medische Zorg, VVD) noemt in een brief aan de Kamer van 30 november productieproblemen in twee buitenlandse fabrieken als oorzaak.

Welke fabrieken dat zijn en wat er dan is misgegaan, is onduidelijk. Ook de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (IGJ) weet het niet. Een woordvoerder van Mylan ontkent dat het bedrijf last heeft gehad van een afgekeurde charge of productieprobleem. Dat zou juist bij „een concurrent” liggen, waardoor de druk op Mylan dit voorjaar plotseling toenam. Pogingen van het bedrijf extra pillen te leveren, liepen vervolgens vertraging op door „capaciteitsproblemen bij een extern laboratorium” dat import van buiten de EU moet testen, aldus Mylan.

Minister Bruins is niet blij met het gebrek aan transparantie van de fabrikanten. Leveranciers zijn wettelijk verplicht ‘tijdig’ te melden wanneer zij leveringsproblemen voorzien, en dat is in dit geval niet gebeurd, aldus de minister. Daardoor kwam de schaarste onverwacht en was het volgens Bruins niet mogelijk maatregelen te nemen.

Tegelijkertijd ligt een structurele oorzaak van terugkerende geneesmiddelentekorten buiten zijn macht, weten leveranciers, groothandels, apothekers én verzekeraars. Daarvoor moet je naar de het begin van de farmaketen, naar lagelonenlanden als China en India.

Dáár komen in de regel de grondstoffen vandaan en dáár staan veel fabrieken. Dat hoeft natuurlijk geen probleem te zijn, iPhones worden ook niet in Nederland gemaakt. Maar marktpartijen waarschuwen voor toenemende concentratie: fabrieken fuseren om kosten te besparen, andere sluiten hun deuren.

„Productie voor meerdere leveranciers wordt steeds vaker in één fabriek geconcentreerd”, zegt Henk Eleveld, farmaceutisch adviseur van zorgverzekeraar Menzis. Als ergens dan iets misgaat, zijn de gevolgen in de hele markt voelbaar. Tegelijkertijd zijn de veiligheidseisen voor medicijnen streng, waardoor een partij al bij de kleinste afwijking wordt afgekeurd en de productie pas weer op gang komt als het hele proces opnieuw is doorgelicht. Eleveld: „De keten is kwetsbaar geworden.”

Volgens leveranciers van generieke medicijnen heeft het allemaal te maken met moordende concurrentie en prijsdruk. Wereldwijd, maar zeker ook in Nederland. Terwijl discussies over prijzen voor geneesmiddelen zich toespitsen op een paar peperdure patentproducten, zijn medicijnen gemiddeld juist veel goedkoper geworden. Uit cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) blijkt dat prijzen van geneesmiddelen, generiek én patentmiddelen, in Nederland sinds 2007 zo’n 40 procent zijn gedaald.

Dit hangt onder meer samen met het preferentiebeleid. In een soort aanbestedingsprocedures vechten fabrikanten van generieke middelen sinds 2008 om tijdelijke aanwijzingen als ‘preferente leverancier’ door zorgverzekeraars. Prijs is daarbij leidend: de goedkoopste aanbieders krijgen een contract.

Wie zijn producten niet kwijtraakt, moet voorraad vernietigen en schiet al snel in het rood

Het doel van dit beleid, concurrentie bevorderen en kosten besparen, is ruimschoots bereikt. Fabrikanten (en apothekers) zeggen dat de prijzen inmiddels zó laag zijn dat ze nauwelijks meer marge maken. Voorraden aanhouden is daarom, hoewel relatief goedkoop, niet aantrekkelijk, zeker niet voor partijen die niet ‘preferent’ zijn. Geneesmiddelen hebben een houdbaarheidsdatum. Wie zijn producten niet kwijtraakt, moet voorraad vernietigen en schiet al snel in het rood. Kortom: kiezen voor goedkoop, is kiezen voor tekorten, zeggen leveranciers.

Eleveld van Menzis gelooft er niet in. Preferente aanbieders gaan een leveringsverplichting aan, benadrukt hij. En dat fabrikanten nog steeds hun best doen om voorkeursaanbieder te worden, toont volgens hem dat ze nog voldoende verdienen op generieke geneesmiddelen.

IJzeren voorraad

Het is een discussie die een voor de hand liggende oplossing van de terugkerende tekorten – een ‘ijzeren voorraad’– in de weg staat. Dát grotere voorraden nodig zijn, daar is iedereen het wel over eens. De Mosadexcijfers laten bovendien zien dat zo’n voorraad maar een maand of vier groot hoeft zijn om driekwart van de tekorten te ondervangen.

Alleen: wie gaat die voorraad betalen en aanhouden? Mosadex vindt het logisch dat de fabrikanten dat doen. Die betalen de kostprijs, dus bij hen is een voorraad het goedkoopst.

Hennie Henrichs van het Haarlemse Teva moet erom lachen. „Wie gaat ons compenseren als wij straks het Spaarne kunnen dempen met onze doosjes, omdat we ze niet kwijt kunnen?” Hij ziet qua financiering juist een rol voor de zorgverzekeraars.

Maar die betalen óók al een distributievergoeding, zegt Eleveld. Bovendien: schuiven groothandels en apothekers het probleem niet wat al te gemakkelijk van zich af? En hoe zit het met parallelhandel? Verkopen groothandels geneesmiddelen bestemd voor de Nederlandse markt aan het buitenland als de prijzen daar hoger liggen?

Castelijns zegt dat de Nederlandse markt „altijd prevaleert”. Duidelijk is wel: onderling gaan marktpartijen er niet uitkomen. Dus kijken sector en samenleving steeds nadrukkelijker naar het ministerie van Volksgezondheid, dat zich de voorbije jaren grotendeels afzijdig heeft gehouden. Minister Bruins liet vorige week in diverse media al weten met betrokkenen „in gesprek” te gaan. Deze week schreef hij in antwoord op Kamervragen dat hij het idee van een ijzeren voorraad van vier maanden „ondersteunt”. Ook wil hij onderzoeken of hij partijen kan verplichten zo’n voorraad aan te houden. Maar hij geeft geen details over wie de kosten dan moet dragen.

Ed Tan vindt dat het lang genoeg heeft geduurd. „De overheid moet de regie nemen”, zegt hij. De eczeem in zijn gezicht is gezakt, de zalf bleek na zes weken weer leverbaar. Maar de angst voor een nieuw tekort is gebleven. Hij heeft daarom overwogen zelf maar een voorraad aan te leggen, zegt hij, maar er uiteindelijk toch van afgezien. Tan: „Als ik ga hamsteren, gaat dat ten koste van anderen.”

    • Joris Kooiman