De wetenschap achter de verbanning van vetzucht, alcohol en roken

Volksgezondheid

Overgewicht, roken en alcoholgebruik zijn tegen te gaan met een serie maatregelen. Maar de roep om van elke maatregel het effect te bewijzen, remt de preventie.

Een meter bier en een sigaretje op een sportveld waren vorig jaar nog op een Bunniks sportveld te zien. In het Preventieakkoord is afgesproken dat sportverenigingen alcohol- en nicotinevrij worden. Foto Gerrit de Heus/De Beeldunie

Kinderen die de geur van sigaretten niet meer kennen en ook nooit zelf zullen gaan roken. Dat doel stelt het Preventieakkoord, eind vorige week gepubliceerd. In 2040 moet het zo ver zijn. Behalve over roken – ook bij volwassenen en, vooral, zwangeren – zijn er maatregelen afgesproken om alcoholgebruik en overgewicht tegen te gaan.

Belangrijk nevendoel is het dempen van de gezondheidskloof tussen hoog- en laagopgeleide mensen, tussen arm en rijk. Mensen met een lage sociaal-economische status sterven in Nederland gemiddeld 7 jaar eerder en leven 18 jaar langer met een chronische ziekte dan hoogopgeleide rijke mensen.

Het zijn afspraken tussen de overheid en meer dan 70 maatschappelijke clubs en branche-organisaties van producenten en verkopers. De voedingsindustrie was vertegenwoordigd, maar de tabaksindustrie is geweerd. „De belangen van de tabaksindustrie staan immers fundamenteel tegenover die van de volksgezondheid”, is een duidelijk zinnetje in het Preventieakkoord.

De wetenschap speelt een ingewikkelde rol in het Preventieakkoord. „Er is zoveel mogelijk gebruik gemaakt van maatregelen die als effectief worden beoordeeld”, schrijft staatssecretaris Paul Blokhuis (Volksgezondheid, ChristenUnie) in de brief waarmee hij het akkoord aan de Tweede Kamer aanbiedt.

Welke maatregelen in het Preventie-akkoord zijn op wetenschappelijk bewijs gebouwd? Daarover straks meer. Eerst de vraag of het effect van al die doelen, processen en maatregelen meetbaar is. Ook daarvoor is de wetenschap nodig.

De eerste snelle effectmeting was volstrekt niet bemoedigend voor het Preventieakkoord. Die Quickscan is gemaakt door het RIVM, in opdracht van de staatssecretaris. De drie grafieken hieronder zijn het veelzeggende resultaat.

De maatregelen tegen roken, is daarop te zien, kunnen voldoende zijn voor het gestelde doel (in 2040 rookt nog hoogstens 5 procent van de bevolking). Maar de afspraken over overgewicht (bij minder dan 38 procent mensen) en alcoholgebruik (minder dan 5 procent van de volwassenen is probleemdrinker) hebben nauwelijks effect. Was dat te verwachten?

Snoep, bier en taartjes

Lees ook: Waarom slank blijven nog moeilijker is dan afvallen

Het is natuurlijk niet makkelijk om afspraken te maken met industrieën en organisaties die geld verdienen aan de verkoop van alcohol, voedsel en tabak. Wie daar veel van verkoopt blijft dat het liefst nog lang doen. Of je nu een sportvereniging met een goedlopende kantine bent of een supermarktconcern met schappen die voor driekwart gevuld zijn met spullen die niet in de Schijf van Vijf passen.

„Het is wel zo”, zegt Matthijs van den Berg, hoofd van het RIVM-centrum voeding, preventie en zorg dat de Quickscan maakte, „dat we hebben gerekend aan de dingen waar we aan kónden rekenen.” Daardoor is het effect van nog al wat afspraken in het Preventieakkoord niet meegewogen. De Quickscan somt bijvoorbeeld acht maatregelen op met een meetbaar effect op overgewicht. Maar in het Preventieakkoord staan 59 acties tegen overgewicht. Dat het RIVM van zoveel dingen het effect niet bekijkt, daar is over gemopperd. „Meer konden we nu niet doen”, verdedigt Van den Berg. „We hebben met wetenschappelijke gegevens en het oordeel van experts gekeken welk effect van een maatregel te verwachten is. Maar dat lukte niet voor de maatregelen die niet kwantificeerbaar waren.”

„Uiteindelijk kan de effectiviteit van de gezamenlijke maatregelen in het Preventieakkoord wel groter zijn dan nu blijkt”, zegt Jaap Seidell, obesitashoogleraar aan de Vrije Universiteit in Amsterdam die aan het akkoord meewerkte. Het RIVM blijft de effecten monitoren en breidt de evaluaties de komende jaren uit.

Een van de acht acties tegen overgewicht die het RIVM voor de Quickscan meenam is de afspraak over meer watertappunten in scholen en de openbare ruimte. Hoe bereken je daar ooit een verlies aan kilo’s lichaamsgewicht uit? „Je gaat uit van aannames, dat X meer watertappunten Y meer gedronken glazen water opleveren”, schetst Van den Berg. „Dat zou dan betekenen dat mensen Z minder glazen vol gesuikerde frisdrank drinken. Dat reken je door naar calorieën en minder kilo’s lichaamsgewicht.”

Stripfiguren

Omrekenen naar minder gewicht deed het RIVM ook met de voorgenomen stop op de verkoop van suikerhoudende frisdranken op scholen. Fabrikanten zullen minder stripfiguren, sport- en pophelden op voor kinderen bedoelde snoep- en koekverpakkingen afbeelden. Zodat die minder aantrekkelijk worden. Het weglaten van licensed media characters of branded characters vermindert de verkoop. Cateraars, overheden, scholen en ziekenhuizen gaan in hun kantines meer gezonde en minder ongezonde producten aanbieden. En er verdwijnt suiker uit de kant-en-klare toetjes en uit de totale hoeveelheid verkochte frisdrank. Per 1 januari 2019 vergoedt de basisverzekering voor het eerst een intensieve leefstijlverandering voor mensen met overgewicht en een verhoogde kans op chronische ziekten. De helft van de 380 gemeenten heeft in 2020 programma’s om alle kinderen een omgeving te bieden waarin het makkelijker is gezond te eten en bewegen.

Dat laatste is een voorbeeld van de gemeenschapsaanpak. Verslaving- en overgewichtonderzoekers zijn ervan overtuigd dat een veelomvattende aanpak het beste werkt. Overheden, artsen, paramedici, sportverenigingen, winkeliers, horeca en scholen gaan dan gecoördineerd aan de slag. Hét voorbeeld daarvan is IJsland en hoe daar alcohol-, nicotine- en drugsverslaving werd teruggedrongen.

„In 1998 was 42 procent van de IJslandse 15- en 16-jarigen in de laatste 30 dagen dronken geweest. In 2017 was dit nog maar 5 procent”, lezen we op de IJslandpagina van de website van het Trimbosinstituut voor verslavingszorg.

De IJslanders deden er dus 20 jaar over om hun pubers gezonder te krijgen. Kinderen gingen van jongs af aan meer bewegen. Er kwamen veel meer sportmogelijkheden voor hun jeugd. Voetballiefhebbers van over de hele wereld hebben daardoor kunnen genieten van een verrassend goed IJslands nationaal elftal. Dat ging zelfs ten koste van het Nederlands elftal (de laatste twee wedstrijden tegen IJsland, voor het Europees kampioenschap, eindigden in 1-0 en 2-0, voor IJsland). Belangrijk is dat zo’n integrale aanpak breed gedragen wordt.

„Ter voorbereiding op de gesprekken voor het preventie-akkoord hebben we de meest voor de hand liggende maatregelen op basis van wetenschappelijke bewijzen op een rijtje gezet”, zegt Ninette van Hasselt, hoofd van het expertisecentrum alcohol bij het Trimbosinstituut. „Wat je minder goed kunt vaststellen is hoe verschillende maatregelen elkaar versterken. We weten dat een community aanpak het best werkt – een combinatie van maatregelen. Niet alle onderdelen daarvan zijn aantoonbaar effectief, maar de combinatie maakt het verschil.” Voor critici is het makkelijk schieten op afzonderlijke maatregelen waarvoor geen wetenschappelijk bewijs bestaat.

Natuurlijk, er bestaat een lijst met maatregelen tegen overgewicht, alcohol- en tabaksgebruik waarvan de werking keihard bewezen is. Die lijst is niet lang: bij alcohol en tabak is aangetoond dat minder verkooppunten, hogere prijzen, gebruiksverboden in openbare ruimten, leeftijdsgrenzen de consumptie beperken. En dat mediacampagnes die die maatregelen ondersteunen zinvol zijn. En ook is aangetoond dat intensieve en persoonlijke begeleiding van drinkers en rokers het afkicken bespoedigd.

Zandzakken

Deze opsomming stond in 2016 in het rapport IBO Gezonde Leefstijl van een Interdepartementaal Beleidsonderzoek (IBO). Voor een IBO komen deskundigen van alle departementen bij elkaar om vast te stellen wat het beste werkt.

Maar, zegt Jaap Seidell over de roep naar wetenschappelijk bewijs „als je een vloedstroom wilt tegenhouden helpt het om een dijk van zandzakken aan te leggen. Eén zandzak heeft geen effect. Het gaat om een goed gelegde stapel.”

Seidell over één zo’n ‘zandzak’: „Van de aanleg van een fietspad kun je nooit bewijzen dat je er overgewicht mee vermindert. Maar het betekent niet dat het, in een pakket van maatregelen die veel mensen zinnig vinden, niet werkt.”

De geneeskunde is, zegt Seidell, de afgelopen decennia steeds meer gestuurd door evidence based richtlijnen. Die zijn liefst gebaseerd op de uitkomsten van dubbelblind gerandomiseerd onderzoek. Allemaal goed en wel, vindt Seidell, maar daarmee zijn kleine maatregelen in het dagelijks leven slecht te onderzoeken. „Dat geldt voor alle grote problemen in de preventieve geneeskunde. In de volksgezondheid werkt die aanpak meestal niet.”

„Uiteindelijk”, zegt Seidell, „heeft het Preventieakkoord niet zo veel met wetenschappelijke onderbouwing te maken. Ik heb er aan meegewerkt en op de eerste bijeenkomst over overgewicht had ik de punten uit het WHO-rapport ter bestrijding van kinderobesitas bij me. Dat WHO-rapport is in 2017 aangenomen en Nederland is gehouden het uit te voeren. Daar staan behoorlijk ingrijpende maatregelen in waarvan de effectiviteit redelijk bewezen is. Ik dacht dat dat een van de uitgangspunten voor het Preventieakkoord zou zijn. Nou, daar vergiste ik me in. Ik moest bijna opstappen omdat me vooringenomenheid werd verweten. Wat er nu ligt is wat momenteel politiek en maatschappelijk bespreekbaar en haalbaar is.”

Van Hasselt vat samen dat de bewezen maatregelen in het Preventieakkoord zijn opgenomen, al is het nog weinig doortastend. Maar doelen en richting zijn goed.

Blijft de vraag of Blokhuis de Tweede Kamer achter zijn Preventieakkoord krijgt. PvdA en GroenLinks vinden de uitkomst te vrijblijvend. VVD en CDA vinden de maatregelen misschien te ver gaan. En Fleur Agema van de PVV, de partij waar verhoudingsgewijs de meeste laagopgeleiden en mensen zonder baan op stemmen, deed de poging om de kloof tussen arm en rijk te dichten af met de tweet: „#Preventieakkoord. Zo eist het kabinet dat we leven. Dat bepalen we zelf wel!”

    • Wim Köhler