Elf vreselijke minuten voor de piloten van Lion Air

Neergestort vliegtuig

Piloten konden het toestel niet handmatig overnemen en zo de crash voorkomen, blijkt uit zwarte doos.

Nabestaanden rouwen om de passagiers die zijn omgekomen toen vlucht JT610 van Lion Air op 29 oktober in zee stortte. Foto Fully Handoko / EPA

Het vliegtuig was niet klaar om de lucht in te gaan. Er waren al technische problemen op vier eerdere vluchten van het toestel. En mogelijk wisten de piloten niet goed genoeg wat ze moesten doen om de automatische handelingen van het vliegtuig handmatig over te nemen.

Met die bevindingen kwam de Nationale Transport Veiligheid Commissie van Indonesië woensdag, een maand nadat vlucht JT610 van budgetmaatschappij Lion Air in zee was gestort. Het gebeurde maar elf minuten na het opstijgen vanaf de luchthaven van hoofdstad Jakarta. Er vielen 189 doden.

Het rapport van woensdag is pas voorlopig en een harde oorzaak voor de crash kon de commissie nog niet aanwijzen. Maar deze eerste conclusies, die ze uit één van de zwarte dozen hebben afgeleid, laten zien wat een vreselijke minuten de twee piloten moeten hebben gehad.

Ze probeerden wel 26 keer om het vliegtuig weer verder omhoog de lucht in te krijgen, omdat het automatische beveiligingssysteem van de Boeing het steeds overnam en een daling inzette. Door een fout met sensoren zou het systeem steeds hebben geconstateerd dat het vliegtuig te steil omhoog ging, wat een risico op een te lage snelheid betekent.

De tweede zwarte doos, die als het goed is de gesprekken tussen de piloten in de cockpit heeft opgenomen, is nog niet gevonden in zee. Die opnames zouden nog veel vragen kunnen beantwoorden.

Zwarte lijst

Of de tweede doos nog boven water komt of niet – vaststaat dat de crash beroerde gevolgen heeft voor de reputatie van Lion Air. En daarmee voor die van de Indonesische luchtvaart in het algemeen, terwijl het daarmee de laatste jaren juist de goede kant op ging. In juni dit jaar haalde de Europese Unie alle Indonesische vliegmaatschappijen van de zwarte lijst. Lion Air was daar al eerder vanaf gehaald, in 2016.

Van die imagoschade zijn de Indonesische autoriteiten zich maar al te bewust. Kort na de ramp gaf het ministerie van Transport Lion Air opdracht om de technische directeur te schorsen, net als de technicus die het toestel vóór de rampvlucht had goedgekeurd om te gaan vliegen. En als uit het definitieve onderzoeksrapport blijkt dat Lion Air nalatig is geweest, komen er sancties, waarschuwde de minister van Transport.

Weinig luchtvaartmaatschappijen zouden sléchter zijn voorbereid op dit soort beproevingen dan Lion Air, concludeerde The New York Times onlangs. Zij spraken met tientallen medewerkers van Lion Air en die vertelden, meestal anoniem, dat groei bij het bedrijf belangrijker was dan veiligheid. Geld besparen was het motto. In logboeken stonden „drastisch” veel minder uren geregistreerd dan de piloten in het echt maakten.

Ook komt de vraag op hoe het kan dat zo’n gloednieuw vliegtuig het begeeft. De Boeing 737 MAX 8 was pas in augustus aan Lion Air geleverd en had nog maar 800 uur gevlogen. Je kunt steeds het nieuwste van het nieuwste kopen, maar als veiligheid geen prioriteit heeft, is dat „tevergeefs”, zegt een ex-werknemer tegen The New York Times. Het lijstje met ongelukken is inderdaad langer dan gemiddeld bij Lion Air en varieert van serieus tot klunzig. In 2013 belandde een toestel op Bali zomaar naast de landingsbaan in zee, wonder boven wonder overleefde iedereen het. Vorig jaar had een vliegtuig van Lion Air een botsing met een ander toestel op een landingsbaan, langer geleden raakte een toestel eens een koe. En een week ná de ramp met JT610 raakte een vliegtuig van Lion Air een lichtpaal, waardoor het vliegtuig niet kon opstijgen.

Lees ook: Familie slachtoffer Lion Air-crash klaagt Boeing aan

Verdenkingen

Voor producent Boeing was het woensdag mede dankzij die slechte reputatie van Lion Air simpel om verdenkingen subtiel naar de luchtvaartmaatschappij te schuiven. Boeing wijst in een verklaring op de technische problemen die het vliegtuig steeds al had en constateert dat de piloten die eerder met hetzelfde toestel vlogen, wél wisten hoe ze het automatische veiligheidssysteem moesten uitschakelen. Dit type Boeing is volgens het bedrijf „even veilig als elk ander vliegtuig dat ooit de lucht in is geweest”.

Heel Indonesië weet al jaren van de slechte naam van Lion Air, maar de prijzen van hun binnenlandse vluchten liggen standaard lager dan die van andere maatschappijen. Lion Air maakt vliegen voor de groeiende middenklasse in Indonesië betaalbaar. Andere eilanden binnen de archipel zijn ineens binnen bereik van mensen die normaal geen vliegticket konden betalen. Enkele andere budgetmaatschappijen hebben het de afgelopen jaren niet zelfstandig volgehouden en zijn overgenomen. Maar Lion Air ging door en is sinds vorig jaar marktleider, 51 procent van de binnenlandse vluchten gaat via Lion Air of één van hun dochterondernemingen.

Wat kan een overheid beginnen tegen zo’n groot bedrijf met slechte standaarden? In 2015 besloot de toenmalige regering, na een ramp met een vliegtuig van AirAsia, om een minimumtarief in te stellen voor vluchten. Dat ging toen vooral ten koste van de vraag en de kans dat zoiets nu zou helpen, is ook klein. De vliegtuigen zitten volgens onderzoeksbureau CAPA Centre for Aviation in Indonesië op binnenlandse vluchten maar voor driekwart vol. De prijzen verder omhoog gooien zou het de maatschappijen niet makkelijker maken.

Echte cultuurverandering moet uit het bedrijf zelf komen. Een bescheiden begin is er: Lion Air riep piloten op om mankementen beter te melden.

    • Annemarie Kas