Wat is nu echt marktwerking in de zorg?

Rechtszaak Mogen patiënten zelf kiezen wie ze als arts willen of mogen zorgverzekeraars die keuze beperken tot partijen met wie ze een contract hebben? Maandag staan bij de rechter ruim 30 zorgondernemers tegenover de vier grote zorgverzekeraars.

Wat zijn marktconforme tarieven? Dat is de centrale vraag sinds de Hoge Raad in 2014 bepaalde dat verzekeraars ook niet-gecontracteerde zorgaanbieders zo veel moeten betalen dat er geen hinderpaal is om naar zo’n partij te gaan Illustratie Pepijn Barnard

Het is een markant moment. Marktwerking in de zorg staat door het bankroet van twee private ziekenhuizen weer volop ter discussie. En juist aanstaande maandag dient een rechtszaak in Arnhem die draait om wat de fundamenten van die marktwerking nu eigenlijk zijn.

Aan de ene kant staat de Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze die optreedt namens ruim dertig private zorgaanbieders, zoals privéklinieken, ggz-instellingen, fysiotherapeuten en wijkverpleegkundigen. Zij vorderen bij de rechter dat de patiënt zelf zijn behandelaars kan uitkiezen en dat die behandeling (bijna) volledig wordt vergoed, tegen een marktconform tarief.

Marktwerking in de zorg is in hun optiek: vrije keuze van zorgverlener voor alle patiënten. Daarbij moet het niet uitmaken of die patiënten een natura- of restitutiepolis hebben.

Aan de andere kant staan de grote zorgverzekeraars. Zij keren vaak hooguit 75 procent, en soms zelfs minder, uit aan patiënten voor behandelingen van deze ‘niet-gecontracteerde’ zorgaanbieders. De rest moet de patiënt zelf betalen, of de zorgverlener moet het uit coulance niet doorberekenen.

Voor de verzekeraars ligt de essentie van het zorgstelsel dat in 2006 werd ingevoerd juist in hun rol als boeman. Namens de verzekerden hebben zij sterke onderhandelingsmacht nodig om de zorgkosten in de hand te houden. De individuele verzekerde heeft weinig te onderhandelen bij een ziekenhuis of andere zorginstelling. Dat kunnen verzekeraars wel, door contracten te sluiten met zorgaanbieders. Daarin maken ze afspraken over de beste kwaliteit en vooral beste prijs van de verleende zorg, zeggen ze. Anders kan iedereen gewoon vragen wat hij wil en lopen de zorgkosten uit de klauwen.

Hoe belangrijk verzekeraars deze rechtszaak vinden? Heel belangrijk. De Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze heeft VGZ en Menzis gedaagd. Zilveren Kruis en CZ, die de zaak als zeer principieel zien, hebben zich ‘gevoegd’. Samen hebben deze vier grote zorgverzekeraars een marktaandeel van 88 procent.

Lees ook: Simpele antwoorden op de schuldvraag in het zorgdebacle zijn er niet

Zorgaanbieders

Het zijn dus niet de patiënten die maandag bij de rechter pleiten dat zij volledige keuzevrijheid moeten hebben, maar private zorgaanbieders. Voor hen betekent marktwerking: ruimte voor het vrije ondernemerschap. Daar zien zij zich nu in beperkt door de zorgverzekeraars, omdat die hun behandelingen niet volledig vergoeden. Patiënten blijven weg als ze een kwart of meer zelf moeten betalen, bovenop hun eigen risico.

Sommige zorgaanbieders nemen die zogenoemde afslag – noodgedwongen – zelf voor hun rekening. Dat doet bijvoorbeeld oogkliniek Drechtsteden, die onder meer laserbehandelingen uitvoert. Directeur Martin Struijk: „Wij schelden die afslag kwijt omdat de patiënt anders wegblijft. Wij leveren zorg die net zo goed is als in de ziekenhuizen. En daar zagen wij, vier oogartsen, de wachtlijsten alleen maar oplopen.” De kortingen die nu echter aan de orde zijn, aldus Struijk, „leiden tot prijzen die niet meer realistisch zijn”.

Waarom hij geen contract heeft met de zorgverzekeraars? „Wij zijn nog jong en hebben groei nodig om efficiënt te opereren. Maar zorgverzekeraars willen plafonds afspreken voor het aantal behandelingen en dat beperkt die groei.”

Struijk uit twijfels over de manier waarop zorgverzekeraars de vergoeding voor behandelingen van zijn oogkliniek berekenen. De afslag, de 25 procent die niet wordt vergoed, wordt niet berekend over het tarief dat zijn kliniek rekent. Gekort wordt op tarieven waar niemand zicht op heeft, behalve de zorgverzekeraars zelf. „Sommige van hen stellen dat gemiddelde heel laag vast, zodat het voor ons niet meer te doen is. Ik weet dat ziekenhuizen doorgaans 900 tot 1.100 euro voor een staaroperatie rekenen, maar het is niet zo dat wij voor die ingreep dan 75 procent ontvangen.”

Bij de kortingen kan het om flinke bedragen per patiënt gaan. Een gespecialiseerde ggz-instelling, die net als sommige andere niet met naam genoemd wil worden uit angst voor represailles van verzekeraars, voert behandelingen uit die 10.000 euro per patiënt kunnen kosten. Verzekeraars vergoeden 6.000 tot 7.000 euro. Maar kwetsbare patiënten met vaak weinig geld dan om 3.000 of 4.000 euro vragen, gaat de instelling te ver. Het verschil neemt ze voor eigen rekening. „Dat is niet langer houdbaar”, meldt een van de directeuren.

Kim Lieuwen, directeur van een verslavingszorginstelling in Apeldoorn, sluit bewust geen contracten met verzekeraars. „Maar dan krijg je wel met allerlei ongemakken te maken: voorwaarden, late betalingen, zes weken wachten op goedkeuring van behandelingen, en dan ook die lage tarieven. Terwijl ik mij conformeer aan de tarieven die de Nederlandse Zorgautoriteit heeft gesteld, krijg ik daar – afhankelijk van de verzekeraar – 55 tot 72 procent van. Aan verslaafden kan ik dat verschil niet vragen, bij behandelingen die oplopen tot 40.000 euro. Maar het zelf opbrengen is niet vol te houden.”

Een directeur van een betrekkelijk jong revalidatiecentrum dreigde met rechtszaken om hogere tarieven te krijgen. Om een proces te voorkomen boden zorgverzekeraars hem contracten – zij het tegen 75 procent van de tarieven. De directeur ging akkoord. Weliswaar is, zegt hij, „volledig ondoorzichtig hoe de verzekeraars marktconforme tarieven berekenen”, maar het scheelt hem veel administratieve rompslomp die hij als niet-gecontracteerde kreeg opgelegd.

Maar ook hij stuit op budgetplafonds. En dat is een probleem, want hij wil een groter geheel gaan vormen met partijen die het nu niet volhouden. „We doen het goed, krijgen goede beoordelingen in de metingen onder patiënten en hebben geen lange wachttijden zoals de aanbieders die al lang zaken doen met de verzekeraars. Maar die plafonds belemmeren die groei.”

Een landelijk werkende kliniek had een contract met een grote verzekeraar, maar heeft dat opgezegd. „Wij krijgen verwijzingen van huisartsen uit het hele land. Patiënten weigeren, willen we niet. Daardoor kwamen we boven het afgesproken plafond van behandelingen uit. We moesten de overschrijding wel terugbetalen aan de zorgverzekeraar”, legt de directeur uit.

Ook zijn kliniek stuit op de ondoorzichtigheid van de ‘marktconforme’ tarieven waarmee verzekeraars rekenen. Uit eigen onderzoek naar tarieven bij concurrerende ziekenhuizen en gegevens van zorgtoezichthouder NZA leidde hij af dat het tarief voor een behandeling zoals zijn kliniek geeft rond de 1.600 euro ligt. „Als je weet dat wij maar 800 euro krijgen als marktconform tarief, dan is dat heel wrang.”

Hinderpaal

Wat zijn marktconforme tarieven? Dat is de centrale vraag sinds de Hoge Raad in 2014 bepaalde dat verzekeraars ook niet-gecontracteerde zorgaanbieders zo veel moeten betalen dat er geen hinderpaal is om naar zo’n partij te gaan. Hoewel het hoogste rechtscollege geen duidelijke grens trok, betalen zorgverzekeraars sindsdien minimaal zo’n 75 procent van het gemiddelde tarief. Daarmee is er volgens hen geen ‘hinderpaal’ voor patiënten om zelf hun arts te kiezen, en wordt artikel 13 van de Zorgverzekeringswet nageleefd.

Om dat cruciale artikel 13 draait de rechtszaak van maandag. Het bepaalt dat een verzekerde recht op vergoeding van zorg heeft, ook als hij deze betrekt bij een aanbieder die geen contract heeft met zijn zorgverzekeraar. Bij de vaststelling van de wet werd in de Tweede Kamer gezegd dat de verzekeraar daarbij geen hinderpaal mocht plaatsen.

Dat is multi-interpretabel. In de voorbije jaren hebben diverse zorgaanbieders geprocedeerd tegen zorgverzekeraars om hogere tarieven te krijgen. Veel van die kort gedingen hebben ze gewonnen, mede door dat arrest van de Hoge Raad. Maar dat arrest gaf dus geen precieze grens; wel begrensde de raad de korting door te bepalen dat de verzekeraar alleen administratieve kosten in rekening mag brengen.

Daarmee konden de zorgaanbieders even vooruit. Maar al snel bleek dat ze er niet goed achter konden komen wat een marktconform tarief is. De zorgverzekeraars beroepen zich op geheimhoudingsverklaringen bij hun contracten, zo merkten ze.

Aan de andere kant zijn die zorgverzekeraars niet blij met die strikte 75 procent. Zij willen een instrument waarmee ze zorg van niet-gecontracteerde aanbieders die ze niet zien zitten, ook echt onaantrekkelijk kunnen maken voor hun verzekerden.

Lees ook dit verhaal uit 2016: Tien jaar nieuw zorgstelsel: dit leverde het op

Zorgverzekeraars

Bij toewijzing van de vorderingen van de stichting zien de zorgverzekeraars de regisseursrol die ze zich toegedicht achten bij invoering van het nieuwe zorgstelsel in 2006 in rook opgaan. „Een van de pijlers van dat stelsel is juist dat wij contracten sluiten met zorgaanbieders”, zegt Maaike Verkooijen, beleidscoördinator van VGZ. „Maar als de stichting nu gelijk krijgt, dan vervalt een belangrijke reden om contracten te sluiten voor zorgaanbieders en kunnen ze vragen wat ze willen.” Ook Joas Duister, bestuurssecretaris van Menzis, stelt dat de „inkooprol van verzekeraars is uitgespeeld „als we alleen maar de administratiekosten in rekening mogen brengen.”

De verzekeraars zien als hun rol dat zij juist voor hun miljoenen verzekerden de zorgaanbieders met de beste kwaliteit selecteren en daar reële prijzen mee afspreken. „Maar waarom zouden zorgaanbieders nog een contract met ons afsluiten als wij verplicht worden volledig te vergoeden? Hoe kunnen wij dan op kwaliteit, betaalbaarheid en innovatie sturen?” aldus Duister.

De verzekeraars ontkennen dat ze met de gemiddelde tarieven rommelen. Een paar jaar geleden was het onduidelijk, geven ze toe, althans bij ziekenhuisprijzen. Maar ze hebben grote slagen gemaakt. „Het is niet meer dat die tarieven zo uiteenlopen en er onverklaarbare verschillen zijn. Sinds 2016, toen daar ophef over was, is de situatie veranderd. Het beeld is rustiger, je ziet weinig uitschieters", zegt Duister.

De verzekeraars zullen maandag tijdens de rechtszaak cijfers presenteren, waaruit blijkt dat bij VGZ en Menzis de niet-gecontracteerde zorg in 2016 is verdubbeld en in het jaar daarop nog een keer verdubbeld. Daarmee willen ze duidelijk maken dat toetreding niet echt moeilijk wordt gemaakt. Bovendien zou uit dat onderzoek blijken dat de kosten per verzekerde bij niet-gecontracteerde zorg twee keer zo hoog zijn als voor gecontracteerde zorg. Hoe dat komt? „Niet zozeer dat ze hogere prijzen rekenen. Wel omdat ze meer uren zorg verstrekken dan gecontracteerde partijen. Dat wordt niet verklaard met de gezondheid van de patiënten”, zegt Verkooijen van VGZ.

Voorkomt dat nieuwe toetreders om snel te groeien? „In de wijkverpleging is Buurtzorg toch ook pas een aantal jaren geleden als nieuwkomer begonnen en nu hebben ze contracten van grote omvang”, zegt Duister.

Schetsen de zorgverzekeraars een doemscenario als ze zeggen dat het zorgstelsel onbetaalbaar wordt als ze hogere vergoedingen moeten betalen aan niet-gecontracteerde zorgverleners? Nee, zeggen de zorgverzekeraars.

Ja, zegt de SHVA. Advocaat Koen Mous wijst erop dat het niet-gecontracteerde segment relatief klein is met ongeveer 1 procent van de totale omzet in zorg onder de Zorgverzekeringswet. „Op het geschetste doemscenario valt enorm veel af te dingen”, zegt hij. „Dat zorgaanbieders kunnen vragen wat ze willen, is echt onzin. Wij denken juist dat het machtsevenwicht in de markt hersteld wordt als de vorderingen van de Stichting worden toegewezen. Echte onderhandelingen over prijzen vinden nu nauwelijks plaats omdat de zorgverzekeraars budgetafspraken maken en vervolgens vrij willekeurig prijzen toerekenen aan zorgproducten. De zorgaanbieders zonder contract worden afgerekend op basis van die onrealistische prijzen, die ook nog eens gekort worden met minimaal 25 procent. Zorgverzekeraars zouden zich meer bezig moeten houden met contracteren op basis van kwaliteit en innovatie. Stimuleren van concurrentie in plaats van rucksichtslos korten op tarieven zal juist een gunstig effect hebben op de totale kosten.”

Opvallend is dat VGZ en Menzis zeggen dat ze niet zullen wijzen op fraudegevaar, zoals eerder dit jaar door zorgverzekeraars gebeurde. Ook niet onlogisch, want uit cijfers van de verzekeraars zelf blijkt dat jaarlijks voor ongeveer 30 miljoen euro wordt gefraudeerd. „Een fractie van de totale zorguitgaven van 96 miljard euro in Nederland”, zegt Mous, „en daarbij gaat het ook om gecontracteerde aanbieders”.

Verzekeraars hebben bewust die keuze gemaakt, zeggen ze. Maaike Verkooijen: „Onze stelling is dat contractering positief is. Niet gebaseerd op wantrouwen, maar op gezamenlijke afspraken. Contracten gaan over continuïteit, kosten en kwaliteit van zorg met als doel om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden.”

    • Daan van Lent