Laat artsen over de zorgkosten beslissen

Niemand durft te zeggen: we doen bepaalde operaties of behandelingen niet meer, ze zijn te duur en leveren te weinig op. Bij dure medicijnen zie je het ook: komt er een patiënt op de televisie, dan durft niemand te zeggen dat het geneesmiddel dat die patiënt nodig heeft wel erg kostbaar is voor zo’n kleine groep mensen.

En zo stijgen de kosten in de gezondheidszorg. Artsen veroorzaken die, want zij bepalen met hun medische expertise de standaarden en richtlijnen, en dus welke zorg een patiënt wel en niet zou moeten krijgen. Een grote verantwoordelijkheid. Alleen hebben dokters geen eindverantwoordelijkheid voor het budget. En precies daar ligt het probleem, en tegelijkertijd ook de oplossing.

Een aantal hardnekkige aannames staat deze eindverantwoordelijkheid bij artsen in de weg. De eerste is dat de arts alleen te maken hoort te hebben met het individu tegenover hem en niet met een patiëntengroep. De tweede aanname is dat je dokters niet lastig moet vallen met geldzaken tijdens hun werk. Daarvoor hebben we andere mensen: zorgmanagers. Zo scheiden we dus de geneeskundige expertise en de bekostiging van elkaar.

Behandeling van één patiënt raakt alle anderen

Beide aannames zijn niet langer houdbaar. Als een arts u bovenaan de immer oplopende wachtlijst voor een operatie zet, moet iemand anders langer wachten. Geen beslissing staat op zichzelf. Zolang we in een solidair zorgsysteem werken, doen ook altijd de belangen van andere patiënten ertoe. Wij dokters zijn dagelijks bezig de tekorten te verdelen. Daarom moeten juist artsen aan het roer van de uitgaven gezet worden. Juist omdat zij weten waar de verschillen in gezondheidswinst zitten.

Dokters proberen het leven te verlengen, te verbeteren, en het liefst beide. Voor het meten van resultaten van hun pogingen bestaat een eenheid: de quality-adjusted life year, afgekort qaly, een extra levensjaar in goede gezondheid. Met het oog op de zorgkosten moet de vraag zijn: hoeveel qaly’s genereren wij voor welke prijs?

Die vraag wordt nu te weinig gesteld. In de spreekkamer bestaat een rare opstelling. Een patiënt die vaak van alles wil. Tegenover hem of haar een dokter die in principe alles wil doen voor de individuele patiënt. Samen kan dit duo onmogelijk objectief de verantwoordelijkheid dragen voor ‘onze’ zorguitgaven.

Recent zagen we hier een schrijnend voorbeeld van, rondom de vergoeding van een middel voor de agressieve huidziekte melanoom. Nadat mensen hun huidtumor hebben laten weghalen is er nu een duur middel beschikbaar dat de kansen zou kunnen verkleinen dat de ziekte terugkomt. Omdat de langeretermijneffecten nog niet duidelijk zijn, heeft de commissie Beoordeling Oncologische Middelen van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie terecht besloten het middel nog niet te vergoeden. Helaas was er een melanoomdokter die van de daken riep dat dit onacceptabel was. Verontwaardiging was het gevolg, bij burgers en echoënde politici.

Wat kost het en wat levert het op?

Zo gaat het al jaren. ‘In het belang van de patiënt’ worden meer middelen, meer behandelingen, meer operaties voor oudere mensen geëist. Terwijl de kernvraag telkens weer zou moeten zijn: wat kost het en wat levert het op aan kwaliteit en jaren voor de patiënt? Er is immers maar één ruif waar we met zijn allen uit eten.

Stel, je geeft de dokter in deze kwestie de verantwoordelijkheid voor één budget voor alle melanoompatiënten in zijn regio. Zou hij dan niet eerst prioriteit geven aan het eerst wegsnijden van de huidtumor (relatief goedkoop en zeer effectief) alvorens te beginnen aan de onzekere behandelingen?

Deze stap naar volwassenheid kunnen wij artsen alleen maken als we eerst afrekenen met een aantal cultuurkwesties. We leiden artsen nog niet genoeg op om ook impopulaire waarheden te vertellen. Omdat we vanuit een aangeleerd beroepsnarcisme liever de ‘redder’ van de patiënt zijn, kunnen we vaak niet toegeven dat een probleem soms niet meer op te lossen is. In de geneeskundeopleiding kweken we probleemoplossers en geen denkers. ‘Wat is mijn rol? Wat levert dit op voor deze meneer of mevrouw op de lange termijn?’ – zulke vragen worden te weinig gesteld.

Dat is dagelijks in ziekenhuizen te zien. Sterk vergrijsde patiënten die op de lijst gezet worden voor de meest agressieve behandelingen. De gezondheidswinsten zijn vaak marginaal en toch weten we van geen ophouden. Wie van ons zegt weleens: ‘Je wordt niet meer beter. Ga naar huis en geniet van de tijd die je nog hebt, met degenen van wie je houdt’? Om ons te verantwoorden, passen we vaak drogredenen toe zoals: ‘We willen de hoop niet wegnemen’ of ‘Zo’n jong iemand kan je toch niet de kans ontnemen’. Maar als deze risicovolle behandelingen ten koste zouden gaan van een relatief eenvoudige effectieve behandeling, zouden we wel twee keer nadenken.

Is behandelen nog zinvol?

Patiënten kun je het niet kwalijk nemen. Mensen zijn niet goed in staat kansen in te schatten. Zij zijn daarom vaak bereid een kans te grijpen, hoe klein die ook is. En emoties beïnvloeden goede besluitvorming vaak negatief. Toch blijft van de tijd die mensen winnen door te behandelen, vaak maar bitter weinig over wanneer we de tijd, stress en het wachten in de ziekenhuizen ervan af trekken.

Als een ziekte aan terrein dreigt te winnen, behandelen dokters vaak door, omdat ze onterecht het gevoel hebben anders hun patiënt in de steek te laten. Terwijl we in die fase juist als begeleider van grotere waarde kunnen zijn. Weer die vraag: welke waarde tegen welke kosten?

Recent maakte een van ons zich er ook schuldig aan. Toen na een succesvolle operatie bij een jonge patiënt met een zeer agressieve vorm van kanker de ziekte in volle hevigheid terugkwam, verwees hij hem ondanks twijfels toch naar de medisch oncoloog. De patiënt wilde voor elke kleine kans gaan. Hij onderging een therapie, tot een dag voor zijn overlijden. Hij kreeg daardoor nauwelijks kans afscheid te nemen van familie, vrienden en kennissen. Geen verbetering maar schade.

Lees ook dit opiniestuk: Maak de onderhandelingen over medicijnprijzen openbaar

Het idee heerst dat goede zorg altijd meer geld kost. Dit is een misverstand. Waar de industrie aanstuurt op het duur houden van nieuwe behandelingen voor zeldzame aandoeningen, is goede zorg vaak juist goedkoop en voor de industrie niet van belang. Neem Thyrax, een onmisbaar, goedkoop en succesvol middel voor mensen met een verminderde schildklierfunctie, dat vorig jaar uit de handel dreigde te raken. Vanwege gebrek aan marge wilde niemand het produceren. Denk ook aan de blindedarmoperatie, de niertransplantatie, antibiotica voor een longontsteking. Legendarische, nu goedkope behandelingen die vele levens hebben gered. Daar maken wij als dokters pas echt het verschil. Veel waarde, weinig kosten.

Geef artsen de eindverantwoordelijkheid voor het budget voor de ziekte die ze behandelen. Ze zullen onvermijdelijke keuzes moeten maken, moeten prioriteren op basis van de meest recente kosteneffectiviteitsanalyses en die toevoegen aan hun richtlijnen, en zich aan het einde van het jaar moeten verantwoorden. Dat scheelt een hele laag aan managers en kosten. Het geld dat we besparen kunnen we dan besteden aan het maken van op kosteneffectiviteit gebaseerde richtlijnen, en in arbeidskracht aan diegenen die het verschil maken aan het bed en op de operatiekamers.