Polderen voor een gezondere bevolking

Preventie

Deze week wil staatssecretaris Blokhuis het akkoord rond krijgen dat Nederland gezonder moet maken. De vraag is wie er verantwoordelijk is: burger, bedrijven of overheid?

Illustratie Pepijn Barnard

In de ochtend zal er een interview met de staatssecretaris in de krant staan, ’s avonds schuift hij aan in een talkshow. En de ondertekening van het preventieakkoord wordt voorafgegaan door een „kippenvel-video” die „het belang van het akkoord onderstreept”.

Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft al minutieus uitgestippeld hoe het Nationaal Preventieakkoord gepresenteerd moet worden, blijkt uit een powerpoint die begin deze maand aan de deelnemers is getoond. Maar het akkoord zélf is nog niet af.

Achter gesloten deuren steggelen tientallen maatschappelijke organisaties en het bedrijfsleven al maanden met staatssecretaris Paul Blokhuis (ChristenUnie) over een plan dat Nederland gezonder moet maken. Komende maand zullen zij een handtekening zetten onder een akkoord dat roken, alcoholgebruik en overgewicht moet terugdringen. ‘Preventie’, vroegtijdig ingrijpen, moet voorkomen dat mensen ziek worden en de zorgkosten verder oplopen.

De vraag is echter of in dat akkoord de grote stappen worden gezet waar Blokhuis het afgelopen jaar bij herhaling publiekelijk op aandrong. Dit akkoord is een van zijn belangrijkste opdrachten. Dit moet zijn finest hour worden. Duidelijk is wel dat het een moeizaam proces is. 17 oktober liet Blokhuis alle gesprekspartners weten dat de presentatie zou worden uitgesteld naar november. „Een sterk eindresultaat staat voorop. Om dat te bereiken, hebben we iets meer tijd nodig dan we hadden ingeschat”, mailde de staatssecretaris.

Deze week zal hij zelf zijn eindteksten bij de deelnemende partijen verdedigen. Afgelopen weken zag NRC mails en documenten in en sprak met zes ingewijden over hun zorgen bij dit akkoord. Zij spraken op basis van anonimiteit, omdat het ministerie erop heeft aangedrongen niet naar buiten te treden tot de ondertekening.

Draagvlak of dwang

Het polderen begon afgelopen voorjaar. Meer dan vijftig organisaties riep Blokhuis bij elkaar, van zorgverzekeraars, patiëntenverenigingen en gemeentes tot supermarkten, fabrikanten, horeca en cateraars. Zij moeten ambitieuze doelen bereiken, zoals een rookvrije generatie, obesitas terug naar het niveau van 1996, geen druppel drank meer voor minderjarigen en zwangere vrouwen. Voortdurend benadrukte Blokhuis dat het beste is als al die clubs er zelf uitkomen. Draagvlak werkt beter dan dwang is de gedachte. Maar hoe kom je tot een ‘sterk eindresultaat’ met zulke verschillende belangen? Niet zelden leidt polderen tot een slap compromis.

Na de zomer werden de eerste conceptversies van het akkoord rondgestuurd, toen begonnen de onderhandelingen pas echt. In wisselende samenstellingen kwamen de deelnemers langs in Den Haag om de wensen en grieven van hun achterban te delen – en dat doen ze tot de dag van vandaag. In de loop van die maanden, zo zegt een deelnemer, is de sfeer aan de tafels flink gedaald, mede doordat regelmatig conceptvoorstellen naar de media uitlekten. „Niemand vertrouwt elkaar meer”, zegt dezelfde deelnemer. „En bij het minste of geringste vliegt achter de schermen de vlam weer in de pan.”

Het soepelst verlopen de gesprekken aan de ‘rooktafel’, daar is het overleg op een haar na afgerond. Daarbij helpt het enorm dat producenten en verkopers van sigaretten niet welkom waren aan tafel, omdat dit in strijd is met regels van de Wereldheidsgezondheidsorganisatie (WHO). Over roken is bovendien brede maatschappelijke consensus: het is ongezond en moet zoveel mogelijk worden ontmoedigd.

Aan deze tafel worden dan ook de hardste maatregelen afgesproken. Onlangs lekte via De Telegraaf een rits ferme stappen uit. Zo moeten alle rookruimtes verdwijnen, alle bedrijven rookvrij worden (ook van e-sigaretten) en de prijzen van een pakje sigaretten verhoogd van 7 naar 10 euro in 2024, bevestigt een ingewijde.

Bekijk de video Suiker is niet verslavend en tóch wil je altijd meer

Moeizamer verloopt het overleg aan de tafels ‘overgewicht’ en ‘problematisch alcoholgebruik’. Daaraan doet het bedrijfsleven – zoals horeca, supermarkten en brouwers – wél mee. Alleen al de naam van die laatste tafel lijkt voorzichtig gekozen: niet alle alcohol, alleen ‘problematisch alcoholgebruik’ is hier het thema. „Die term is belemmerend”, vindt iemand die namens een maatschappelijke organisatie aan de alcoholtafel deelneemt. Het officiële gezondheidsadvies is niet drinken, maar met ‘problematisch’ alcoholgebruik ligt de nadruk op zware drinkers, zwangere vrouwen en jongeren en blijft veel buiten beschouwing.

Bij de alcohol- en overgewichtstafels wordt stevig gelobbyd door de industrie en worden de onderhandelingen bemoeilijkt doordat koepelorganisaties vaak iets wordt gevraagd wat niet strookt met wat hun leden willen. „De vertegenwoordigers moeten steeds terug naar hun achterban en de leden die het meest tegensputteren bepalen het tempo”, aldus een ingewijde aan de tafel overgewicht.

Erg gevoelig liggen afspraken over prijzen. In augustus lekte een plan uit om de verbruiksbelasting op water en frisdrank zonder suiker af te schaffen. Dit om drankjes zonder suiker goedkoper te maken dan dikmakende dranken. In de tekst werd gesproken over een ‘budgetneutrale’ afschaffing, zegt een deelnemer die namens het bedrijfsleven onderhandelt, waarbij gewone frisdrank duurder zou worden. Veel bedrijven zien dat als verkapte suikertaks, en daar zullen zij nooit mee akkoord gaan.

De industrie benadrukt dat prijsafspraken überhaupt niet zijn toegestaan in het preventieakkoord: wanneer commerciële partijen daar hun handtekening onder zetten, dan zouden ze de mededingingsregels overtreden, omdat ze marktwerking belemmeren. „Blokhuis heeft dat begrepen.”

Patiëntenverenigingen en zorgorganisaties zijn juist voorstander van verhoging. Slechts enkele maatregelen hebben aantoonbaar effect. Dit is er één. Naast het beperken van de verkoop en een verbod op reclame kun je met prijzen echt iets aan gedrag veranderen. Zo werd bij de alcoholtafel gesproken over een inflatiecorrectie op accijnzen (dus duurdere drank) en het inperken van stunten met prijzen voor bijvoorbeeld bier en wijn. „Alles wat effectief is wil de industrie niet. Maar als er geen effectieve maatregelen komen, moeten wij nadenken of we onze handtekening wel zetten”, zegt een deelnemer die voor een maatschappelijke organisatie aan tafel zit.

Het is balanceren voor Blokhuis, die zulke ingrepen nodig heeft voor een krachtig akkoord maar gezichtsverlies lijdt als deelnemers afhaken. Prijsmaatregelen zullen daarom in één pakket met het akkoord, maar in een aparte brief, aan de Tweede Kamer worden aangeboden.

Lees ook over het verband tussen alcohol en borstkanker: Niet alleen maar slecht voor je lever

Regels of voorlichting

Onder alle meningsverschillen ligt één fundamenteel verschil van inzicht: wie er verantwoordelijk is voor de gezondheid van burgers. Kunnen mensen er zelf voor kiezen om gezond te eten, genoeg te bewegen, niet te roken en niet te veel te drinken? Of is het aan overheid en bedrijfsleven om de omgeving gezonder te maken? Moet de vraag veranderen of het aanbod? Hebben we voorlichting nodig of regels?

„Het is duidelijk dat levensmiddelenfabrikanten, supermarkten, horeca en cateraars geen afspraken willen maken die hun geld kosten en daarom benadrukken ze dat ze de keuzevrijheid van de consument niet willen beknotten”, aldus hoogleraar Voeding en Gezondheid Jaap Seidell, die in een eerder stadium als wetenschappelijk adviseur bij het preventie-overleg betrokken was.

De bedrijven vinden dat consumenten zelf moeten kunnen kiezen of ze cola met of zonder suiker willen drinken en of ze wel of niet willen roken. Daartegenover staan patiënten- en gezondheidsorganisaties die erop hameren dat het moeilijk is gezonde keuzes te maken zolang overal ongezonde verleidingen zijn. Wijn bij de kapper, snoep en sigaretten bij kassa, de vette hap in de kantine – de omgeving moet gezonder worden om individuen te helpen gezond te leven en de overheid moet dat afdwingen.

Die tweespalt loopt door alle gesprekken en wordt door het ministerie niet in goede banen geleid, vinden sommigen. Exemplarisch, zegt een deelnemer, was een voorstel van de onderwijsorganisaties, nog heel laat in het proces, om de omgeving van scholen „vrij van verleidingen” te maken. „Iedereen komt wanneer het hem uitkomt weer met nieuwe puntjes, waar de rest dan weer tegen is. Deadlines zijn geen deadlines en afspraken geen afspraken.”

Niets is zeker tot de feestelijke ondertekening, die nu voor 12 november gepland staat. En dan is bovendien nog onduidelijk of de gemaakte afspraken de gewenste resultaten zullen hebben. Veelzeggend is dat gezondheidsinstituut RIVM, dat de effectiviteit van de plannen voor het ministerie bekijkt, volgens betrokkenen niet positief was over het concept. Het RIVM concludeerde na een doorrekening dat de doelen van Blokhuis niet gehaald worden met de maatregelen die op tafel lagen, zeggen zij.

Tot 5 voor 12 wordt er gelobbyd, gerekend en gesleuteld. En als 1 november de definitieve versie wordt uitgedeeld, kunnen deelnemers alsnog besluiten om niet te tekenen. „Het is een duivels dilemma”, zegt een maatschappelijke partij die deelneemt aan de alcoholtafel. „Enerzijds hebben we eindelijk een goedwillende staatssecretaris die we niet willen laten vallen, anderzijds willen we niet iets tekenen waar we weinig mee opschieten.”

En als ze tekenen, waar tekenen ze dan voor? In het akkoord zullen ongetwijfeld afspraken staan die niemand pijn doen en waar niemand tegen kan zijn. Het voornemen meer scholen gezonder te maken bijvoorbeeld. Of voorlichtingscampagnes om ‘bewustwording’ te vergroten. Alles met een ‘integrale aanpak’. In de mail van het ministerie over de communicatie staan dergelijke ‘zachte’ afspraken als voorbeeld voor de feestelijke presentatie.

Het is de vraag hoeveel ‘harde’ maatregelen uiteindelijk de eindstreep halen en of Blokhuis met dit pakket een vuist maakt. Met een akkoord dat van compromissen aan elkaar hangt, is niemand blij.

Lees ook over het rookverbod op terrassen: Rookvrij een terrasje pikken, dat kan nu

Geen meerderheid

Het succes hangt er in eerste instantie vanaf of alle deelnemers zullen tekenen en zich dus aan de afspraken committeren. Dan moet blijken of de partijen zich er ook aan zullen houden – dat maakt dit soort polderakkoorden vaak wankel.

Er is er altijd nog wet- en regelgeving mogelijk. Maar dan zal Blokhuis de Tweede Kamer moeten overtuigen. De onderhandelaars aan de drie tafels weten dat hij moeite zal moeten doen een meerderheid te verkrijgen voor bijvoorbeeld een suikertaks of flink duurdere alcohol. Betuttelend en niet liberaal, vindt vooral de VVD dat al snel. VVD-Kamerlid Erik Ziengs kwam bijvoorbeeld juist met een initiatiefwet om ‘blurring’, het wijntje bij de kapper of boekhandel, uit te breiden. Terwijl een definitief verbod op blurring wel het minste is dat het preventieakkoord zou moeten halen, vinden anti-alcoholclubs.

Als het akkoord weinig oplevert, heeft Blokhuis nog een paar jaar om in het kabinet en de Tweede Kamer aan een gezonder Nederland te werken. Hij zal het als staatssecretaris van de kleinste coalitiepartij daarbij van zijn overtuigingskracht moeten hebben om dit doel uit het regeerakkoord rond te krijgen. Het preventieakkoord is volgens het ministerie van VWS nog maar het begin, blijkt al uit de powerpoint over de ceremonie. De ondertekening is de „symbolische start [van een] beweging”, staat er. En daarna begint de borrel. Alcoholvrij, met gezonde hapjes.

De doelen op een rijtje:

Alcohol: ‘Problematisch gebruik’ terugdringen

Ambitie
Het preventieakkoord gaat niet over alle alcohol maar heeft ten doel „problematisch alcoholgebruik” terug te dringen. Voor jongeren tot achttien en zwangere vrouwen is het doel: helemaal geen alcohol meer.

Waarom?
De zorgkosten van alcoholgebruik bedragen bijna 1 miljard euro per jaar, de maatschappelijke kosten (verzuim, ongelukken, inzet van politie, etc.) meer dan het dubbele. Alcohol is extra schadelijk voor minderjarigen en ongeboren baby’s.

Aan tafel
Bij dit overleg zitten horeca, slijters, brouwers en supermarkten aan tafel met anti-alcoholclubs, verslavingszorg, verloskundigen en sportbonden.

Hoe?
De gesprekken gaan vooral over hoe alcohol weggehouden kan worden bij kwetsbare groepen. Voorlichting en handhaving zijn belangrijk, maar VWS spreekt ook over prijsmaatregelen. Zo is het prijsstunten met alcohol velen een doorn het oog. Gemeentes mogen dat al verbieden maar doen dat zelden.

Overgewicht: Nederlander terug op gewicht van 1996

Ambitie
Over 22 jaar (2040) moeten we op het gewicht zijn van 22 jaar geleden (1996).

Waarom?
Terwijl het aantal rokers afneemt, stijgt obesitas nog steeds. De helft van de Nederlanders is te zwaar, 14 procent is obees. Obesitas is gerelateerd aan diabetes type 2, kanker en hart- en vaatziekten. Armoede, overgewicht en chronische ziekten gaan vaak hand in hand.

Aan tafel
Overgewicht gaat over voeding en bewegen. Aan tafel zitten supermarkten, producenten, horeca, cateraars, zorg- en patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars, de fietsersbond en NOC*NSF.

Hoe?
Maatregelen en interventies die bewezen effectief zijn, worden waarschijnlijk doorgezet en uitgebreid. Denk aan Jongeren op Gezond Gewicht en gezonde schoolkantines. Deelnemers willen ook meer geld voor kennis en vaardigheden voor een gezonde leefstijl. De vraag is vooral wat er gedaan wordt aan het aanbod en prijzen van ongezonde producten. Er wordt gesproken over een verbod op kindermarketing en een nieuw voedselkeuzelogo.

Roken: Op naar een rookvrije generatie

Ambitie
Op naar een rookvrije generatie in 2040, het aandeel rokende volwassenen moet substantieel dalen.

Waarom?
Roken is verantwoordelijk voor jaarlijks 2,4 miljard euro aan zorgkosten. 20.000 mensen per jaar overlijden aan ziektes die gerelateerd zijn aan roken, zoals (long)kanker, COPD, hart- en vaatziekten en diabetes. Roken en overgewicht komen bovendien vaker voor bij mensen die in armoede leven.

Aan tafel
De tabaksindustrie zit niet aan tafel. Wel een aantal anti-rookorganisaties, artsen, zorgverzekeraars en organisaties die rokers uit de buurt van kinderen moeten houden, zoals speeltuinen en kinderdagverblijven.

Hoe?
Voor dit deelthema zal Blokhuis waarschijnlijk de stevigste maatregelen aankondigen. Uitgelekt zijn onder meer hogere accijns waardoor de prijs van een pakje van 7 naar 10 euro in 2024 gaat; alle bedrijven rookvrij, ook van e-sigaretten; verdwijnen van rookruimtes; totaalverbod op reclame en neutrale verpakkingen met waarschuwingen.

Correctie (29 oktober 2018): in een eerdere versie van dit artikel stond dat de accijns op een pakje sigaretten zouden worden aangepast van 7 naar 10 euro, terwijl dit de prijs betreft (inclusief accijns). Hierboven is dit aangepast.

    • Martine Kamsma
    • Geertje Tuenter