De ‘lijstjesman’ brengt tijd door achter de computer, niet met de patiënt

Bureaucratie in de GGZ Door regeldruk gaat 40 procent van alle zorgtijd naar administratie. Gaat een psychiatrisch patiënt de separeercel in, dan moeten medewerkers elk kwartier een rapportage schrijven.

Psychiatrisch verpleegkundige Rick van Hemert staat bij collega’s bekend als ‘de lijstjesman’. Foto Merlijn Doomernik

Op de gesloten afdeling vliegt wel eens een stoel door de lucht. Psychiatrisch patiënten kunnen onrustig zijn, agressief, een gevaar voor zichzelf en anderen. In noodsituaties draait een medewerker de kamerdeur van de patiënt op slot of brengt hem desnoods, als alternatieven ontbreken, naar de separeer. Dan kijkt hij geregeld door het luikje, even pogen contact te maken, zien hoe het gaat. Maar dat is niet meer genoeg.

„Hier, kijk mee”, zegt Rick van Hemert, stafverpleegkundige van de psychiatrische kliniek Mentrum in Amsterdam-West. Het is maandag en op zijn computer opent hij het dossier van een patiënt. Hij scrolt naar het mapje ‘Beloop’, waarin de verslaglegging staat van één nacht, opgemaakt door een collega. „Dit is wat de inspectie nu eist.”

03.30 uur. Dhr. ligt op matras.
03.45 uur. Dhr. ligt op matras.
04.00 uur. Dhr. ligt op matras.
04.15 uur. Dhr. ligt op matras.
04.30 uur. Dhr. ligt op matras.
04.45 uur. Dhr. ligt op matras.
05.00 uur. Dhr. is wakker. Urineert, en gaat weer liggen.
05.15 uur. Dhr. ligt op matras.
05.30 uur. Dhr. ligt op matras.
05.45 uur. Dhr. ligt op matras.
06.00 uur. Dhr. is wakker, pakt wat water en gaat weer liggen.

„Dit”, zegt Van Hemert vanachter zijn bureau vol mappen, ringbandperforator binnen handbereik, „is bureaucratie.” Opkijkend van zijn scherm: „En ik ben de vleesgeworden versie.”

De 49-jarige Rick van Hemert, bril, geruit overhemd, is psychiatrisch verpleegkundige. Maar patiënten kent hij alleen nog van papier. Hij werkt op de vijfde verdieping van het psychiatrisch ziekenhuis. De kantooretage. Hij is verantwoordelijk gemaakt voor alle registratie en dossiercontrole, om zijn collega-verpleegkundigen op de werkvloer te ontlasten. Iémand moest het doen, nadat regelgeving de zorg overspoelde. Van Hemert schikt zich in zijn lot. Hij houdt er wel van. Bij collega’s staat hij inmiddels bekend als „de lijstjesman”.

Elke ggz-afdeling van zorginstelling Arkin, waar Mentrum onderdeel van is, heeft zulke stafverpleegkundigen. Want er zijn regels opgelegd door de inspectie, de zorgverzekeraars, de patiëntorganisaties, de gemeenten en door zorginstellingen zelf. Een vracht aan regels die de papiermolen van de gezondheidszorg doet draaien. Zo hard dat volgens onderzoek 40 procent van alle zorgtijd ‘weglekt’ naar administratie. Zoals hier, op de gesloten afdeling, waar medewerkers bij een separatie elk kwartier achter de computer moeten plaatsnemen om te registreren hoe het met de patiënt is. In twéé systemen. En natúúrlijk willen ze toezicht en contact met de patiënt en willen ze verantwoording afleggen. Maar niet op deze manier. Van Hemert: „Dit is tijd die je liever aan de cliënt besteedt.”

131 potjes

Bekijk de schema’s die Arkin-bestuurder Dick Veluwenkamp toont in zijn kantoor op een bedrijventerrein en je begrijpt hoe het zo is gekomen.

Tot 2008 had Arkin één subsidieverstrekker, het Zorgkantoor. Eén potje, één lijntje. „Je bezocht elkaar met de fiets om afspraken te maken.” In 2009 nam het aantal financiers toe. Er kwam een aparte regeling voor justitiabelen en voor asielzoekers, een regeling vanuit de gemeente Amsterdam. Zes potjes, zes lijntjes. Elk lijntje betekent onderhandelen over nieuwe voorwaarden, nieuwe regels.

En toen in 2014 de marktwerking werd ingevoerd onderhandelde Arkin voortaan óók met zes grote verzekeraars over inkooptarieven en zorgprestaties. Afrekenen per verzekeraar: elf potjes, elf lijntjes. En het jaar erna werden gemeenten zelf verantwoordelijk voor de zorg en sindsdien maakt Arkin met elke gemeente apart zorgafspraken, van Amstelveen tot Wormerland. Kleine bedragen, maar je moet ze wel verantwoorden. 39 potjes, 39 lijntjes. Waarna Arkin door overnames óók afspraken ging maken met gemeenten in de provincie Utrecht en na zorghervormingen het aantal subsidieverleners opnieuw toenam. In 2016: 131 potjes, 131 lijntjes.

Het schema met alle financiers paste nog nét op de powerpointslide die Veluwenkamp onlangs toonde op het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS ) in Den Haag. Daar was hij om te pleiten voor minder regeldruk. En na veel overleg mag Arkin nu als eerste ggz-instelling kleinschalig beginnen die druk te verminderen met een tweejarig experiment. Enkele teams met ambulant psychiatrisch verpleegkundigen zullen per januari tijdregistratie voor de verzekeraars mogen schrappen – scheelt medewerkers drie kwartier per dag.

Lees ook: Artsen vinden kabinetsplan tegen bureaucratie te vrijblijvend

Arkin hoort daarmee tot een groeiende groep zorgverleners die sinds enkele jaren poogt de regelgeving te verminderen. Onder de noemer ‘Ontregel de Zorg’ organiseert de beweging, van huisartsen tot verpleegkundigen, schrapsessies en presenteerde ze een manifest met overbodige regels. Het ministerie juicht de initiatieven toe, maar schrappen blijkt lastig. Genoeg partijen die ook báát hebben bij regels en controle. Inspecties, gemeenten, verzekeraars, patiëntverenigingen, ict-bedrijven. En ja, zegt Veluwenkamp, ook zijn eigen organisatie die almaar is gegroeid, heeft bijgedragen aan de regeldruk.

„Ik zal je nóg iets laten zien”, zegt stafverpleegkundige Rick van Hemert vanachter zijn computer in Amsterdam-West. Hij scrolt naar de beginpagina van een willekeurig patiëntdossier en opent een mapje met de vragenlijst die verpleegkundigen moeten invullen als ze bij een opstandige patiënt een dwangmaatregel toepassen, zoals de kamerdeur op slot draaien.

Is voldaan aan de minimale eis van elk kwartier toezicht? Is elk half uur contact aangeboden? Elk uur fysiek contact? Zo nee, waarom niet? Is er sprake van verzet? Waaruit bestaat het gevaar? Wat is de geestesstoornis? Op welke wijze is het gevaar veroorzaakt? Diagnosecode? Welke maatregel is nodig? Waarom? Zijn er minder ingrijpende alternatieven toegepast? Waarom niet? Is de patiënt in staat gebruik te maken van de klachtregeling? Is de wettelijk vertegenwoordiger op de hoogte gesteld van de klachtregeling? Via de intercom/bellen? Via raam, of in dezelfde ruimte? Kan de vrijheidsbeperking na risicotaxatie beëindigd worden? Waarom niet? Wie heeft de risicotaxatie uitgevoerd?

Dorpje met kerk en brandweer

„Toen ik 29 jaar geleden begon”, zegt Van Hemert, nippend van een mok met daarop zijn eigen naam, „had ik dit niet kunnen bedenken.”

Vogelenzang heette de instelling waar Rick van Hemert zijn carrière begon. Een uitgestrekt gestichtsterrein in de bossen van het Noord-Hollandse Bennebroek met gebouwen uit de negentiende eeuw. Een soort dorpje met een eigen kerk en brandweer. Regeltjes? Formulieren? Hij kan ze zich niet herinneren. „Je schreef gewoon je dagelijkse rapportages, in een ringmap.” Verantwoording afleggen was volgens de oude Krankzinnigenwet uit 1884 ook niet nodig. Je deed wat je nodig achtte . Met als gevolg, dat wel, dat patiënten soms onnodig lang zaten opgesloten. „Je stond er niet zo bij stil.”

Rick van Hemert

Merlijn Doomernik

In 1994 werd die stokoude wet vervangen en nam de verantwoording die de zorgverleners moesten afleggen toe. Terecht, vindt Van Hemert. Natúúrlijk is controle gewenst. „De nieuwe wet sloot meer aan bij de realiteit.” De klassieke gestichtsterreinen met hun eigen, naar binnen gerichte cultuur verdwenen. Stop patiënten niet weg maar laat ze wonen in hun eigen omgeving, was het devies. Van Hemert zag patiënten opbloeien dankzij hun nieuwe vrijheden. En anderen ten onder gaan aan de verleidingen van de grote stad, ontregeld door het verlies van een veilige haven zonder prikkels.

De komst van de computer – vrij laat – in de geestelijke gezondheidszorg was een zegen. Nooit meer eindeloos bladeren in dikke mappen, met één muisklik alle informatie over de patiënt. En toch nam de papierwinkel, vreemd genoeg, juist toe. Van de nieuwe wet moest alles uitgeprint en ondertekend door de geneesheerdirecteur en daarna ingescand naar de inspectie. Van Hemert bracht plots veel meer tijd door achter de computer. Tijd die hij niet meer doorbracht met de patiënt. „Maar dat besef kwam pas later.”

Een telefoontje, drie systemen

In zijn kantoor op het bedrijventerrein werpt zorgbestuurder Dick Veluwenkamp een blik uit het raam. Er zijn medewerkers, vertelt hij, die vanwege alle regelgeving Arkin verlaten. Die beginnen voor zichzelf of stappen over naar een andere branche. „Juist de ervaren medewerkers, die het vak kozen vanwege zingeving. Ze voelen een gebrek aan vertrouwen en zeggen: ‘Hierom oefen ik dit vak niet uit’.”

De zorg is verworden tot een „systeemwereld”, zegt hij. Gedreven door kostenefficiëntie en beheerst door wantrouwen, een wereld waarin econometristen strak in pak de dienst uitmaken. Veluwenkamp kent behandelaren die een telefoontje van één minuut in drie systemen moeten vastleggen. En één vinkje verkeerd in de verantwoording aan de verzekeraar en de factuur wordt afgekeurd. Een psychiater is hij niet, maar wat hem betreft lijdt de zorgwereld aan een obsessief-compulsieve stoornis. „Dwangneurose.”

„Kom, we gaan.” In de psychiatrische kliniek in Amsterdam-West staat Rick van Hemert op van zijn stoel en begint aan zijn ronde langs de gesloten afdelingen. Dagelijks bekijkt hij daar de blauwe mappen waarin genoteerd staat welke dwangmaatregelen zijn genomen.

De psychiatrische mens is mondiger geworden, zegt hij lopend door de gangen. Onder invloed van de patiëntenorganisaties zijn er klachtregelingen gekomen waarmee patiënten het gebruik van dwangmiddelen aanvechten – inmiddels bijna standaard praktijk. En al is zelfbeschikking een goed recht, soms gaat het ten koste van de patiënt. Dan kan medicatie pas gegeven worden als de klachtprocedure na twee maanden is afgerond – en iemand door zijn verwardheid zijn huis al is kwijtgeraakt. Of komt er een rechtszitting – psychiaters hebben er elke maand wel één, à 5.000 euro personeelskosten – en dient er een verweerschrift te komen en zijn ze dáár hun tijd aan kwijt, terwijl de patiënt soms niet eens komt opdagen.

‘Waanzin’

Van Hemert herinnert zich de politieke commotie tien jaar geleden over de separeercel. Nederland was internationaal koploper in het gebruik en opsluiting is voor sommige patiënten een traumatische ervaring. Het aantal separaties werd teruggedrongen en in 2013 voerde de inspectie de kwartier-registratie in: elk kwartier het welbevinden van de gesepareerde patiënt controleren.

Aangekomen in de observatieruimte van de gesloten afdeling ziet Van Hemert wat paniek. Een patiënt heeft zijn eigen deur gebarricadeerd en laat zich niet meer benaderen. Medewerkers overleggen vanachter glas, uitkijkend op de tafeltennistafel in de gemeenschapsruimte. Ze roepen potige collega’s erbij om de patiënt naar de separeer te begeleiden. Van Hemert bladert intussen door de blauwe map en schrijft op welke dwangmaatregelen het afgelopen weekend zijn genomen. Vijf maal separeer, één time out en twee keer een gesloten kamerdeur.

„Wáánzin”, zeggen de medewerkers als de kwartier-registratie ter sprake komt. „Korte termijn-denken.” Want met twee patiënten in de separeer over wie je elk kwartier een rapportage moet schrijven, heb je voor de anderen geen aandacht meer. „En ben je te lang bezig met wegschrijven, dan kloppen de kwartiertjes weer niet.” Liever zouden ze over hun patiënten rapporteren, op momenten dat hen uitkomt.

Terug in zijn kantoor opent Van Hemert zijn bureaula. Er vallen Excel-lijsten uit. Is een oogje houden op de patiënt niet ook goed? Hoofdschuddend: „Verpleegkundigen zijn niet stóm! We zijn goed opgeleid.”

Tekening Kamagurka

    • Freek Schravesande