Hoe slimme ambtenaren 1,9 miljard op zorg bespaarden

Zorgakkoorden

Lagere zorgkosten, daar heeft het Rijk weinig over te zeggen. Toch lukte het te bezuinigen. Dankzij handige ambtenaren.

Belangrijkste afspraken van de zorgakkoorden: veel zorg weg uit de dure ziekenhuizen, die moeten krimpen. Meer zorg bij patiënten thuis, door huisartsen en wijkverpleegkundigen Foto iStock

Ze noemen hem de oppermasseur. Bas van den Dungen is topambtenaar op Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Onzichtbaar voor de buitenwereld, onmisbaar voor zijn ministers.

Zijn politieke bazen – zorgministers Hugo de Jonge (CDA) en Bruno Bruins (VVD) en staatssecretaris Paul Blokhuis (ChristenUnie) – kregen een jaar geleden een duidelijke opdracht mee in het regeerakkoord: de groei van de zorg met 1,9 miljard euro beteugelen. Met bijna 80 miljard euro is gezondheidszorg de grootste post op de overheidsbegroting. Elk procent erbij betekent fors minder ruimte voor leraren, soldaten, politieagenten. Woensdag en donderdag moeten de bewindslieden hun begroting verdedigen in de Tweede Kamer.

Met het beperken van de groei in zorguitgaven had vorig minister Edith Schippers (VVD) naam gemaakt. Zij introduceerde de Hoofdlijnenakkoorden: dwingende afspraken met zorgverzekeraars, medisch specialisten, huisartsen, wijkverpleegkundigen en geestelijke gezondheidszorg.

De drie nieuwe bewindslieden moesten dat succes overtreffen. Schippers zorgde ervoor dat de kosten niet sneller stegen dan de prognoses die het Centraal Planbureau maakt op basis van demografische en economische factoren als loon- en prijsontwikkeling. Voor de komende vier jaar is die prognose 11 procent groei.

De nieuwe bewindslieden moesten de zorgkosten daaronder houden. Anders, aldus de Miljoenennota, zou een „risico” voor de staatskas ontstaan en daarmee voor de hele rijksbegroting. Er was nog een reden om snel dwingende afspraken te maken. Met haar Hoofdlijnenakkoorden gaf Schippers direct aan het begin van de kabinetsperiode richting aan het beleid – daarna is de speelruimte gering.

Het is haar opvolgers gelukt. Belangrijkste afspraken dit keer: veel zorg weg uit de dure ziekenhuizen, die moeten krimpen. Meer zorg bij patiënten thuis, door huisartsen en wijkverpleegkundigen.

Voor de nieuwe akkoorden zaten de bewindslieden meestal niet zelf aan de onderhandelingstafel. Ze volgden het op afstand en hadden Van den Dungen – een oud-directeur van zorginstellingen, vijf jaar op het ministerie en voor de derde keer onderhandelaar over Hoofdlijnenakkoorden – aangesteld die opdracht te vervullen. Samen met Ernst van Koesveld, directeur zorgverzekeringen op het ministerie, geldt hij als architect van de akkoorden. Dat blijkt uit een reconstructie waarvoor NRC sprak met zestien mensen die aan tafel zaten voor de vier akkoorden. Ze wijzen allemaal naar deze twee ambtenaren: zonder hen lagen er geen akkoorden. Ze bedachten een ‘creatief’ rapport, belegden topoverleg in ‘kleine kring’ en overtuigden iedereen aan tafel te blijven.

Deel 1: paasei en waardebon

In de buurt van Utrecht Centraal komen in de laatste maanden van vorig jaar en de eerste van dit jaar zestien deskundigen uit de zorg bijeen. Hoogleraren, bestuurders, een directeur van een grote zorgverzekeraar, een psychiater, een chirurg, een neuroloog. Ze praten over hoe de zorg in de toekomst beter en goedkoper kan.

Begin april is hun rapport af, De juiste zorg op de juiste plek. Als dank krijgen ze een waardebon en een paasei. De richting die ze bepleiten: beter voorkomen dat mensen ziek worden, meer zorg dicht bij huis, meer elektronische hulpmiddelen, minder dure ziekenhuiszorg. „Doorgaan op dezelfde weg is financieel onhoudbaar”, meldt het rapport.

De status van deze toekomstverkenning is niet direct helder. Maar spoedig snapt iedereen dat het ministerie heeft gewacht met onderhandelen over Hoofdlijnenakkoorden tot het er was. De ‘creatieve sessies’ met de zestien experts zijn een tactische noodgreep geweest, bedacht door Van den Dungen en Van Koesveld. Want eigenlijk heeft het ministerie niet veel te vertellen over de verdeling van geld in de zorg. Het beheer erover ligt, sinds de introductie van marktwerking in 2006, bij de zorgverzekeraars. Die moeten voor de beste prijs de beste zorg inkopen voor hun ‘klanten’ – alle Nederlanders.

Lees ook: Verzekeraars: vermijd te grote rol Rijk in de zorg

Het ‘creatieve rapport’ blijkt de geesten van de onderhandelaars rijp te hebben gemaakt. Zij hebben bijna allemaal wel een lijntje met een van de opstellers en tijdens de onderhandelingen worden ze er keer op keer mee geconfronteerd. In de vier akkoorden die daarna worden gesloten, keren veelal de maatregelen uit het rapport terug. Veel onderhandelaars zijn er opgetogen over: bij vorige akkoorden ontbrak zo’n gezamenlijk verhaal.

Niet iedereen is er blij mee. Wim van Harten, bestuursvoorzitter van het Rijnstate-ziekenhuis in Arnhem en hoogleraar aan de Universiteit Twente: „Met dat rapport zijn de ziekenhuizen in de val gelopen. Het is onvoldoende wetenschappelijk gemotiveerd en leidt tot politiek wenselijke oplossingen. Het is echt niet goed dat de onderhandelaars daar zo kritiekloos in zijn meegegaan.”

Deel 2: biefstuk met friet

Het Wilhelminapark in Utrecht ligt vol met studenten die bier drinken en barbecuen. Het is een mooie lentedag, laat in april. Op het terras van restaurant Wilhelminapark zitten bestuurders van grote zorgverzekeraars, de beroepsvereniging van medisch specialisten, de brancheorganisatie voor ziekenhuizen en de universitaire ziekenhuizen. Ze eten biefstuk met friet en drinken een glas wijn.

Met Bas van den Dungen praten ze over het akkoord voor medisch-specialistische zorg. Dat is het eerste en belangrijkste van de zorgakkoorden die het ministerie wil sluiten. Ziekenhuizen moeten 1,5 miljard euro minder gaan uitgeven. Een bittere pil, want ze willen ook graag nieuwe, maar kostbare operatiemethoden en betere, maar duurdere medicijnen. Tegelijk hebben ze in de gaten dat verzet tegen de bezuiniging zinloos is. Hun onderhandelaars beseffen ook: als wij hier verkeerde afspraken maken, gaan er ziekenhuizen failliet.

Ab Klink, VGZ-bestuurder. Foto ANP

Het is die lentedag de laatste ontmoeting van deze mannen. Ze zijn een keer eerder bijeen geweest, eind december. Voor de zorgverzekeraars zitten oud-minister Ab Klink (nu VGZ-bestuurder) en Wim van der Meeren (CZ) erbij. David Jongen, directeur van het Heerlense Zuyderland-ziekenhuis, is vicevoorzitter van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Robert Sie vertegenwoordigt de Medisch Specialisten Federatie. Ernst Kuipers van het Erasmus MC vervangt Wouter Bos namens de academisch ziekenhuizen.

Het is een relatief klein gezelschap. Topambtenaar Van den Dungen weet: met een klein groepje is het makkelijker onderhandelen. Dat hebben de topmannen ook tegen hem gezegd. Daarom heeft hij niet iedereen uitgenodigd. De Patiëntenfederatie Nederland ontbreekt, hoewel die namens 170 patiëntenorganisaties het akkoord moet ondertekenen. Een onderhandelaar die er wél bij is: „In het Wilhelminapark hebben we met een klein groepje de belangrijkste afspraken gemaakt.”

Zo komt het dat op 25 april, als álle onderhandelaars samenkomen in Den Haag, veel discussiepunten al zijn weggewerkt. De ziekenhuizen en medisch specialisten accepteren dat ze niet meer mogen groeien. Maar ze willen wel ‘transitiegeld’ om dat op te vangen. Er is een ziekenhuis dat nét heeft uitgebreid, en nu gebouwen moet verkopen. Dat kost geld.

De passage over die vergoedingen lijkt rond, maar tegen 23.00 uur willen de verzekeraars ineens een heel andere tekst. Ziekenhuisbestuurder Jongen schiet uit zijn slof: „Hoe kunnen jullie dit nu maken, op dit moment?” Van den Dungen grijpt in. Hij schorst, neemt de verzekeraars mee naar een aparte ruimte. Wat hij daar precies zegt, wil niemand kwijt – dit zijn momenten dat de topambtenaar „masseert”. Als ze terugkomen, is het geregeld.

Krap een uur later moet Van den Dungen bellen met minister Bruins. Nu liggen de ziekenhuizen dwars, over de bezuiniging in het laatste jaar van dit Hoofdlijnenakkoord. Kunnen ze op een nullijn blijven of wordt het een kleine min? Het lijkt symbolisch, maar Jongen weet dat hij de ziekenhuizen anders niet mee krijgt. Bruins geeft de ziekenhuizen hun zin.

Terwijl onderhandelaars na middernacht vermoeid naar de trein lopen, zijn ze op het ministerie blij. Er moeten nog drie akkoorden worden gesloten, maar financieel is de belangrijkste belofte uit het regeerakkoord al bijna nagekomen. De volgende dag zijn er gebakjes op het departement.

Deel 3: biertje drinken na middernacht

Ella Kalsbeek, voorzitter Landelijke Huisartsen Vereniging. Foto ANP

Op een zomerse dag eind juni is het ministerie uitgestorven. Alleen een groep onderhandelaars is op deze warme dag binnen. Zij moeten het akkoord over de huisartsenzorg afronden. Nu de ziekenhuizen minder geld krijgen, is er wat over voor de huisartsen. Zij moeten veel van de zorg overnemen die niet per se door het ziekenhuis verleend hoeft te worden.

De huisartsen zijn eerder hard in botsing gekomen met de zorgverzekeraars. Een principekwestie: de huisartsen willen dat zorgautoriteit NZa erop toeziet dat ze hun budget uitgekeerd krijgen. De zorgverzekeraars willen juist de vrijheid om minder geld aan huisartsen te geven als ze vinden dat die goedkoper of efficiënter kunnen werken. In Amsterdam zien verzekeraars bijvoorbeeld dat huisartsen een groep patiënten digitaal begeleiden. Dat is goedkoper en effectief en dát willen de verzekeraars stimuleren.

De ruzie is in potentie desastreus voor het ministerie. Dan komt er wat de zorgverzekeraars betreft geen akkoord. Tijdens een hoorzitting van de Tweede Kamer in april hebben ze dat al openlijk laten blijken. Op de achtergrond beginnen de ambtenaren zorgverzekeraars te bewerken. Ze beloven dat hun rol in stand blijft: zij houden hun macht om zorg in te kopen.

Als Ella Kalsbeek en Paulus Lips, bestuurders van de huisartsenvereniging, die junidag naar Den Haag reizen, zeggen ze tegen elkaar: grote kans dat we zonder akkoord met het avondeten al thuis zijn. Ze spreken af meteen aan het begin de zaak op de spits te drijven. „Willen jullie überhaupt wel een akkoord”, vraagt Kalsbeek de verzekeraars. „Zijn jullie van gedachten veranderd? Zo ja, dan praten we door, maar anders heeft het geen zin.”

Er valt een stilte.

Dan neemt VGZ-bestuurder Ab Klink het woord. Ja, de verzekeraars willen een akkoord, zegt hij. Ze vinden het oké op grote lijnen afspraken te maken en zien het als een teken van hoffelijkheid tegenover de minister.

Van den Dungen haalt opgelucht adem. Het scheelde niets of er was geen akkoord gekomen. Als de zorgverzekeraars niet willen, kan het departement hen niet dwingen. Die avond kan hij Bruno Bruins vertellen dat hij weer een akkoord kan ondertekenen. Ter afsluiting drinken de onderhandelaars een biertje.

Deel 4: het Laatste Avondmaal

Jacobine Geel, voorzitter GGZ Nederland. Foto ANP

Bij de zorgakkoorden met wijkverpleegkundigen en geestelijke gezondheidszorg speelt hetzelfde: voor verzekeraars hoeft het niet. Maar ook hier blijven ze om de tafel en ook deze twee akkoorden komen rond. Een onderhandelaar van een verzekeraar: „We hebben staatssecretaris Blokhuis ook zijn akkoordje gegund.”

Blokhuis, die de onderhandelingen over het akkoord in de ggz leidt, is de enige bewindspersoon die zélf wel aanzit bij de onderhandelingen. Ministers De Jonge en Bruins komen vooral in beeld als er problemen dreigen, is onderhandelaars opgevallen. „De ministers zijn er op het einde bij voor de foto”, zegt een onderhandelaar die bij diverse akkoorden aan tafel zat.

Tekenend voor de macht van de ambtenarij: al tijdens de kabinetsformatie hebben ambtenaren van Volksgezondheid ervoor gezorgd dat in het regeerakkoord is opgenomen dat de zorgakkoorden een jaar langer duren dan het kabinet-Rutte III. Zo valt het zorgbeleid niet stil tijdens de volgende kabinetsformatie en hoeft een nieuwe minister niet op stel en sprong nieuw beleid te formuleren.

De laatste onderhandelingsdag werd afgesloten met een etentje. Risotto met lam in de kantine van het ministerie. Het Laatste Avondmaal, grapt theoloog Jacobine Geel, die als voorzitter van GGZ Nederland aan tafel zit, „net zoals het origineel een symbool van een nieuw begin”. Er is een foto van het moment. Een grote groep onderhandelaars aan een wit gedekte tafel. Lachende gezichten. Eén man is niet in beeld.

Bas van den Dungen maakte de foto.

Dit is deel 1 van een tweeluik. Later deze week: wat betekenen de akkoorden voor patiënten?
    • Daan van Lent
    • Enzo van Steenbergen