Dat het medicijn werkt, is nog niet zeker genoeg

Nivolumab Patiënten zijn boos dat een nieuw medicijn tegen huidkanker nog niet wordt vergoed. Hoe zeker moet zijn dat een middel voor iedereen werkt?

„Nivolumab is voorlopig afgewezen omdat het bewijs ervoor nog niet sterk genoeg is dat het werkt in dát stadium van huidkanker.” Foto Miriam Doerr

Hoeveel mag een medicijn voor een kankerpatiënt kosten? En hoe zeker moet je weten dat het bij iedereen werkt, voor je het vergoedt voor alle patiënten? Die vragen zijn actueel nu de commissie BOM (oncologen die de werking van kankergeneesmiddelen beoordelen) de imuuntherapie nivolumab heeft afgewezen voor patiënten met huidkanker in een vergevorderd stadium (stadium III). Sommige artsen in het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (AvL) en patiëntenvereniging Stichting Melanoom zijn boos over het besluit.

Het middel kost eenmalig tussen 60.000 en 100.000 euro per patiënt. De groep die er mogelijk baat bij heeft omdat er een ‘hoog risico’ is dat de weggesneden huidkanker bij hen terugkeert, bestaat uit 500 tot 1.100 mensen per jaar. Zouden ze het middel allemaal krijgen, dan kost dat zorgverzekeraars 50 miljoen euro. Dat is 5 procent van de bijna een miljard euro die jaarlijks aan kankermedicijnen wordt uitgegeven – maar dan voor ongeveer 110.000 patiënten.

Die rekensom is niet relevant voor de individuele patiënt, zegt Koen van Elst van de Stichting Melanoom. „Zij willen gewoon de kans om te overleven. Bijwerkingen? Dat kan ze ook niet schelen. Ze willen overleven.” De som zou volgens hem ook irrelevant moeten zijn voor oncologen.

Het gaat dan ook niet om de kosten, zegt oncoloog Haiko Bloemendal, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) waar de commissie Bom onder valt. „Nivolumab is voorlopig afgewezen omdat het bewijs nog niet sterk genoeg is dat het werkt in dát stadium van huidkanker.” Bij huidkankerpatiënten met zichtbare uitzaaiingen (stadium IV) wordt het middel al wel vergoed – een kwart van die patiënten leeft nog vele jaren later. Driekwart niet. In de Verenigde Staten is onderzocht of huidkankerpatiënten zonder zichtbare uitzaaiingen (stadium III) na een operatie die de kanker weghaalt, óók baat zouden hebben bij nivolumab. Uit die studie bleek dat na anderhalf jaar bij tweederde van de patiënten de kanker nog niet was teruggekeerd; in de controlegroep die een ander middel (ipilimumab) kreeg, was de kanker bij 54 procent niet teruggekeerd. Dat is, volgens oncoloog John Haanen en anderen bij het AvL, een goed resultaat voor nivolumab.

Maar anderhalf jaar is te kort om het te meten, zegt de commissie BOM. Je moet, vindt de commissie, kijken hoeveel patiënten na vijf jaar nog steeds kankervrij zijn. Haiko Bloemendal: „Hoe eerder je toetst, des te kleiner de kans dat de kanker is teruggekeerd. Na een week is er nog niets teruggekeerd, maar na anderhalf, drie of vijf jaar kan dat veranderen.”

Volgens de Stichting Melanoom is de commissie te conservatief en zou Nederland zich moeten aanpassen aan nieuwe Europese normen, die de effectiviteit van een nieuw kankermiddel na drie jaar meten. Dat gaat zeer waarschijnlijk gebeuren in november, zegt Bloemendal. „Maar dan nog is anderhalf jaar te kort en kunnen we nivolumab nu niet goedkeuren.” Oncologen, overheid en verzekeraars wegen in Nederland samen voor elk nieuw kankermedicijn wanneer het wel en niet in het algemeen belang is om het te vergoeden. Bloemendal: „Ik vind het ook vreselijk als patiënten overlijden. Maar we hebben nu eenmaal regels nodig om de werking van medicijnen te toetsen.”

Stel: over een jaar blijkt uit de Amerikaanse studie dat nivolumab nog steeds bij de helft van de stadium III-huidkankerpatiënten heeft gewerkt. Is het dan 50 miljoen euro waard? Jazeker, zegt oncoloog John Haanen van het Av, die het er wel mee eens is dat die resultaten worden afgewacht. Zijn boodschap: je weet vooraf niet bij welke patiënten het werkt, dus moet je het aan de hele groep geven. Bij sommigen zou de kanker sowieso niet terugkeren, maar niemand weet van te voren wíe dat zijn. Dus moeten alle stadium III-patiënten uit voorzorg nivolumab krijgen, vinden voorstanders. Is dat verstandig, als achteraf kan blijken dat de helft van de patiënten het voor niets kreeg? Haanen: „Ja, zelfs dan. Als de helft er wel langer door leeft.”

    • Frederiek Weeda