Intern onderzoek UMC Utrecht naar fouten bij kankerdiagnose

Medische fout

Vijf jaar streed patiënt Adrienne Cullen voor meer duidelijkheid. Nu gaat het UMC Utrecht onderzoeken hoe haar kankerdiagnose gemist kon worden.

Adrienne Cullen, slachtoffer van een medische fout tijdens haar eigen lezing in het UMC Utrecht in april. Foto Piroschka van de Wouw/ANP

Het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) is een intern onderzoek begonnen naar de fouten die ertoe leidden dat een gynaecoloog een kankerdiagnose miste bij de patiënt Adrienne Cullen. Cullen (57), die inmiddels uitgezaaide baarmoederhalskanker heeft, streed vijf jaar om dit onderzoek, een Sire (‘Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie’), af te dwingen. Het onderzoek moet alsnog uitwijzen hoe een labuitslag twee jaar zoek kon raken.

De nasleep van de zaak-Cullen is in Nederland ongekend. In 2011 werd de fout in het UMCU gemaakt. Cullen, een Ierse-Nederlander, kwam met gynaecologische klachten – vochtverlies – in het academisch ziekenhuis. De arts die haar onderzocht, stelde haar gerust en stuurde haar naar huis. Hij stuurde ook nog één extra staaltje naar het lab. Dat monstertje – waaruit bleek dat Cullen een voorstadium van kanker had – kreeg de gynaecoloog nooit onder ogen. En hij vergat ernaar te vragen. Zelf wist Cullen niet dat hij naar kanker had gezocht omdat ze onder narcose was tijdens het weefselonderzoek in haar baarmoeder.

Twee jaar later dook de uitslag opeens op. De gynaecoloog schrok zich dood en belde Cullen. Toen bleek dat de kanker al veel verder was gevorderd.

Het onderzoek richt zich nu op de vraag hoe het lab zo’n uitslag kwijt kon raken. Cullen kreeg, na jaren strijd met de juristen van het ziekenhuis, 500.000 euro compensatie van het UMCU.

Lees ook: ‘Ik sterf aan medische nalatigheid’

Eigen lezing

In april van dit jaar mochten Cullen, haar gynaecoloog, met wie ze inmiddels een goede band heeft, en zijn afdelingshoofd publiekelijk spreken in het UMCU over de nasleep. Eerder had de ziekenhuisdirectie geprobeerd haar het zwijgen op te leggen. Maar dat heeft ze geweigerd. Haar lezing, die onder haar naam voortaan elk jaar gehouden zal worden, trok een bomvolle zaal.

De grootste fouten, bleek uit die lezing, waren niet gemaakt door artsen maar door de leiding van het ziekenhuis. Ze negeerden Cullen jarenlang, ná de fout, en communiceerden louter via advocaten met haar.

Ook de betrokken artsen hadden geleden. Door de cultuur in het ziekenhuis steunde niemand hen. In het najaar van 2014 sprak het afdelingshoofd, ook een gynaecoloog, voor het eerst met Cullen. Toen pas viel bij hem het kwartje, zei hij tijdens de Cullen-Lezing. „Ik schaamde me. Nu zie ik dat ik aanvankelijk bezig was met het ziekenhuis, met regels. Ik speelde de rol van een manager. Fout dus. Zo bén ik niet. Bij de ontmoeting met Adrienne en Peter [haar echtgenoot] – Peter was wóest – begreep ik hoe erg we hadden gefaald.”

Lees ook: ‘Niemand was in mij geïnteresseerd’

In een reactie zegt Cullen: „Ik ben blij dat het UMCU eindelijk onderzoek doet naar de fout in mijn zaak. Ik begrijp niet waarom ik er vijf jaar over moest zeuren. Het ziekenhuis zei altijd dat er niets meer uit viel te leren. Ik hoop dat ze nu inzien dat een patiënt die ernstig is beschadigd door een fout, er recht op heeft om precies te weten wat er mis ging. Ik begrijp ook niet waarom de Inspectie voor de Gezondheidszorg er vrede mee had dat het UMCU niks onderzocht in 2013. De kans bestaat dat er nu minder informatie te vinden is dan vijf jaar geleden.”

Aanvulling 24-09-2018: Dit artikel is aangevuld met een reactie van Adrienne Cullen.

    • Frederiek Weeda