Moeten we wel of niet prikken tegen meningokokken?

Meningokokkenvaccinatie De vaccinatie tegen dodelijke ziekten door meningokokkenbacteriën wordt uitgebreid. Is dat nodig?

Foto Science Photo Library/ANP

Volgende maand kunnen veertienjarigen in Nederland een extra vaccinatie tegen meningokokken krijgen. Volgend jaar zullen ook alle kinderen tussen 14 en 18 jaar dat aanbod ontvangen. Dat gebeurt met een vaccin dat beschermt tegen vier zogeheten serogroepen van de ziekteverwekkende bacterie. Meningokokken zijn bacteriën die bij veel mensen zonder problemen in de neus en keelholte leven, maar die soms de bloedbaan binnendringen en dan ernstige ziekte veroorzaken. Hersenvliesontsteking of sepsis zijn het gevolg; een op de tien patiënten overlijdt eraan.

De plotselinge opkomst van een nieuwe, agressieve variant van meningokokken W in Nederland was de reden om een inhaalvaccinatie te doen. Dat gebeurt met een vaccin dat tegelijk beschermt tegen meningokokken A, C, W en Y.

Maar dat roept de vraag op waarom Nederland niet ook gaat vaccineren tegen meningokokken B. Tot voor kort was B namelijk de serogroep die het meeste ziekte veroorzaakte in Nederland, pas dit jaar ‘ingehaald’ door W. Groot-Brittannië heeft daar wel voor gekozen. Dat land heeft naast het ACWY-vaccin ook allang het B-vaccin omarmd. In Nederland is de besluitvorming hierover minder voortvarend – of beter overwogen.

De Vaste Commissie Vaccinaties van de Gezondheidsraad komt binnenkort bijeen om te bekijken of onder meer toevoeging van een meningokokken B-vaccin aan het Rijksvaccinatieprogramma zinvol is. In mei schreef de Gezondsheidsraad in een brief aan staatssecretaris Paul Blokhuis dat er „in het vierde kwartaal van 2018” een advies over komt.

Wat zijn de Nederlandse ervaringen tot nu toe met meningokokkenvaccinatie?

Het Nederlands Referentie Laboratorium voor Bacteriële Meningitis bij het Amsterdam UMC houdt precies bij welke serotypen van de meningokokken mensen ziek maken. Dit doen ze door bloed of hersenvloeistof van alle patiënten met meningokokkenziekte te controleren. Het laboratorium zag dat in 2016 serogroep W in Nederland plotseling sterk toenam, wat minister Schippers (Volksgezondheid, VVD) in 2017 deed besluiten zo snel mogelijk te gaan vaccineren met het ACWY-vaccin. Het was urgente omdat de toename van meningokok W gepaard ging met een ernstiger ziektebeloop en procentueel meer sterfgevallen.

Gemiddeld sterft een op de tien patiënten aan meningokokkenziekte, maar voor de nieuwe variant van meningokokken W ligt dat hoger. Tot en met augustus van dit jaar stierven er achttien mensen aan een infectie met meningokokken W. De hoop is dat het ACWY-vaccin deze uitbraak de kop kan indrukken. Sinds mei kunnen kinderen van 14 maanden het krijgen. Vanaf oktober zijn er de inhaalvaccinatiecampagnes voor 14-jarigen, en volgend jaar voor 14- tot 18-jarigen.

Eerder, in 2002, was er een soortgelijke situatie toen na een plotselinge toename van meningokokken C ziekte een vaccin hiertegen werd toegevoegd aan het Rijksvaccinatieprogramma. Tijdens een massacampagne konden alle 1- tot en met 18-jarigen een het vaccin krijgen. Dat lijkt effectief te zijn geweest, want ziekte door meningokokken C komt de laatste jaren haast niet meer voor. In 2016 waren er nog zes patiënten met C, allemaal mensen die vanwege hun leeftijd de vaccinatiecampagne hadden gemist.

Moet Nederland nu ook gaan vaccineren tegen meningokokken B?

Dat is de vraag waarover de Gezondheidsraad zich gaat buigen. Het zal een lastiger afweging worden dan bij vaccins tegen andere typen meningokokken.

Het grootste gevaar lijkt hier namelijk al voorbij. Heel lang was meningokokken B met afstand de dominante serogroep van meningokokken in Nederland. De cijfers van het referentielaboratorium laten echter een spectaculaire daling zien vanaf eind jaren negentig – zonder dat er vaccin aan te pas kwam. Vaccindeskundigen verklaren dat uit de natuurlijke golfbeweging die serogroepen maken.

Mede door de spontane daling van serogroep B (en de bijdrage van het meningokokken C vaccin) zakte het aantal patiënten met meningokokkenziekte in Nederland van ruim 500 per jaar in de jaren negentig naar ‘slechts’ 136 in 2016. In dat jaar werd bijna de helft van de meningokokkenziekte in Nederland veroorzaakt door serogroep B, met de meeste patiënten (22) bij kinderen tot en met vier jaar. B is nu net niet meer de dominante serogroep in Nederland, door de toename van W. Of het aantal infecties met B in de komende jaren zal dalen of stijgen, is net als voor andere typen meningokokken niet te voorspellen.

Het belangrijkste argument om wel tegen B te gaan vaccineren is preventie, om uitbraak van een nieuwe agressieve stam voor te zijn. Voordeel is dan ook dat er geen vaccintekorten hoeven te ontstaan als er zich plotseling een uitbraak van een agressieve stam binnen serogroep B voordoet. Honderd procent garantie geeft het echter niet, want er zijn B-stammen die aan het vaccin kunnen ontsnappen.

Hoewel het aantal slachtoffers van meningokokken B in de laatste jaren verminderd is, is de lijdenslast wel groot. Hersenvliesontsteking en sepsis door meningokokken B komt vooral voor bij jonge kinderen. Ook al zullen ze er niet allemaal aan overlijden, meningokokkenziekte op deze leeftijd kan leiden tot vergroeiingen en neurologische schade. En soms is amputatie van door sepsis aangetaste ledematen onontkoombaar.

Als B zo dominant was, waarom is Nederland dan niet veel eerder gaan vaccineren tegen meningokokken B?

Pas sinds enkele jaren zijn er vaccins tegen meningokokken B. Alle andere meningokokkenvaccins wekken een afweerreactie op tegen suikerketens aan de buitenkant van de meningokok. Die verschillen per serogroep. De pech is dat de suikers van serogroep B toevallig heel erg lijken op structuren die op bepaalde menselijke embryonale cellen voorkomen. Daardoor ‘ziet’ het afweersysteem de suikers van meningokokken B teveel als lichaamseigen, en komt er geen goede afweerreactie op gang.

Pas nadat in 2000 het complete DNA van de meningokok-B-bacterie in kaart was gebracht, kwam er een nieuwe methode in beeld. Wetenschapper Rino Rappuoli, destijds werkend voor Novartis, bedacht dat je met de DNA-code in de hand kunt bepalen welke eiwitten zich het beste lenen voor gebruik in een vaccin. Reverse vaccinology noemde hij dit principe. Anders dan alle andere vaccins tegen meningokokken, bestaat het vaccin tegen B dus als enige uit eiwitten. De ontwikkeling ervan nam jaren in beslag. In 2013 registreerde Novartis het vaccin onder de naam Bexsero, later overgenomen door GSK. Concurrent Pfizer ontwikkelde Trumenba.

Wie kun je het beste tegen meningokokken vaccineren?

Meningokokkenziekte treft alle leeftijdsgroepen dus in principe kan iedereen baat hebben bij persoonlijke bescherming door vaccinatie. Zoals gezegd komt ziekte door serogroep B iets vaker voor bij heel jonge kinderen.

Maar de beschikbare hoeveelheid vaccins is beperkt. Punt is dat farmaceutische bedrijven niet van de ene op de andere dag kunnen inspelen op een sterk toegenomen vraag. De vaccins worden gemaakt in een gecertificeerde fabriek en omdat het een biologisch product is, kost het veel tijd om het te produceren. In de praktijk leidt dat ertoe dat farmaceutische bedrijven pas gaan investeren in uitbreiding als de contracten voor de afzet getekend zijn.

Gezien deze schaarste heeft Nederland er met de introductie van het vierwaardige ACWY-vaccin voor gekozen eerst alle veertienjarigen te vaccineren en vervolgens in 2019 nog een inhaalcampagne voor alle jongeren tussen de 14 en 18 jaar oud. Daarnaast wordt in het Rijksvaccinatieprogramma het meningokokken C vaccin vervangen door de ACWY, waardoor ook de groep jonge kinderen bescherming geniet.

In Engeland, waar de overheid al in 2015 startte met het geven van ACWY-vaccins aan jongeren, is het aantal besmettingen met W in die groep al op zijn retour, en de verwachting is dat de sterfte aan meningokokken W spoedig ook zal gaan dalen.

Zowel in Engeland als nu in Nederland is met gericht prikken met ACWY gekozen voor het principe van groepsbescherming. Door als eerste mensen te vaccineren die een grote rol spelen bij de verspreiding van de bacterie, zullen andere leeftijdsgroepen ook in enige mate beschermd worden. Dit idee is ook gebaseerd op Nederlands onderzoek waaruit bleek dat pubers niet alleen het vaakst meningokokken bij zich dragen, maar bij vaccinatie ook de sterkste immuniteit opbouwen. Dat laatste is bij heel jonge kinderen en ouderen vaak een probleem. De afweer bouwt slecht op en verdwijnt weer snel.

Engeland is sinds 2015 begonnen met het inenten van jonge kinderen tegen meningokokken B. De vaccinatie blijft er beperkt tot deze groep. Dat is een afweging tussen de hoge kosten van het vaccin en de relatieve zeldzaamheid van de ziekte. Door deze keuze is geen groepsbescherming te verwachten die de hele bevolking beschermt. Bovendien is niet duidelijk of deze aanpak het dragerschap van meningokokken B vermindert, zodat gevaccineerden het minder zullen verspreiden.

Heeft het zin zelf vaccins aan te schaffen als ze niet in een vaccinatieprogramma worden aangeboden?

Dat is een persoonlijk afweging. Het absolute risico door meningokokkenziekte getroffen te worden is erg laag, met nog geen 200 zieken per jaar. De vaccinatie moet in overleg met een (huis-)arts worden voorgeschreven. En de kosten van 60 euro voor de ACWY-prik en 85 euro voor iedere meningokokken B-injectie (er zijn er twee of drie nodig) moeten zelf betaald worden. De bescherming door vaccinatie is niet levenslang, specialisten gaan er vanuit dat er tot vijf jaar bescherming is. De voorraad losse vaccindoses is overigens beperkt, omdat ze buiten de grote contracten met overheden vallen.

Dit artikel kwam mede tot stand op basis van interviews met Hans van Vliet (RIVM), Arie van der Ende (AMC), Ronald de Groot (Radboudumc) Daniëlle Zandbergen, Rolf Remorie (GSK) en Shamez Ladhani (Public Health England)
    • Sander Voormolen