Zijn armen in India echt geholpen met Modicare?

Gezondheidszorg in India

Zondag wordt ‘Modicare’ gelanceerd in India. De nieuwe publieke gezondheidszorg moet de armste gezinnen financieel bijstaan, maar de gebrekkige infrastructuur is er niet mee verholpen.

Het mini-traumacentrum dat zo'n anderhalf jaar geleden naast het districtsziekenhuis werd geopend. Maar het is nog niet volledig operationeel, zegt ziekenhuishoofd Sunil Kumar Singh. Zo ontbreekt het nog aan paramedische staf en is er nog geen zuurstoftoevoer. Foto: Eva Oude Elferink

Het regende die avond. Hard genoeg om de tocht achterop de motor naar het districtsziekenhuis in Barabanki nog onaangenamer te maken voor de 5,5 maanden zwangere Anita Devi. Veertig minuten hobbelden ze in het donker voort, Devi ingeklemd tussen haar man en zwager, terwijl het bloed langs haar benen sijpelde.

Bij de kliniek in de buurt van hun dorp waren ze even daarvoor weggestuurd. Te gecompliceerd, kreeg Devi (32) te horen. Voor bloedingen moest ze naar het districtziekenhuis, de volgende trede in India’s publieke zorgsysteem. Maar ook daar, het was intussen tegen middernacht, werd ze doorverwezen. Dit keer naar het universitaire ziekenhuis in de miljoenenstad Lucknow. Een rit van nog eens anderhalf uur.

In plaats ervan bracht Devi’s man haar naar een privé-ziekenhuis twee kilometer verderop, waar ze nog diezelfde nacht beviel van hun zoon. Na vier dagen aan de beademing stierf hij. Het stel bleef achter met de rekening: 45.000 roepies, omgerekend circa 500 euro, bijna net zoveel als ze jaarlijks aan hun oogst overhouden.

Anita Devi (32) en haar man Kamlesh Chandra (37). Vorig jaar juli verloor Anita Devi haar baby, nadat het kindje veel te vroeg werd geboren. Omdat ze in een privéziekenhuis was bevallen en het kindje een paar dagen aan de beademing had gelegen, kreeg het stel een rekening van 45.000 roepies, ruim 500 euro.

Foto: Eva Oude Elferink

Schulden

Gratis zorg is een recht in India, maar in een publiek stelsel dat kraakt onder een fors tekort aan artsen en bedden laat dat zich moeilijk opeisen. Zeker in Uttar Pradesh, een van Indiaas armste staten, waar Lucknow ligt. Wie hier niet in de stad woont, is aangewezen op doktersposten en klinieken zonder soms de meest basale faciliteiten.

Net als elders in het land gaan de meesten dan ook liever naar een particuliere kliniek, zelfs als ze dat eigenlijk niet kunnen betalen. Jaarlijks drukken medische kosten zo tientallen miljoenen Indiërs onder de armoedegrens.

Daaraan komt nu een einde, beloofde premier Narendra Modi onlangs tijdens zijn speech voor Onafhankelijkheidsdag. Zondag lanceert hij wat is aangekondigd als „’s werelds grootste publiek gefinancierde zorgprogramma”: onder Modicare zijn straks ruim 100 miljoen van India’s armste families, bijna 40 procent van de bevolking, gedekt voor opnamekosten tot circa 6.000 euro per jaar, zowel in staatsziekenhuizen als in privéziekenhuizen.

Voor 2019 moet in India elk huishouden een wc hebben. Dat is de ambitie van de overheid. Lang niet iedereen ziet zo’n wc zitten – het veld geniet de voorkeur. Lees daarover: De wc is er, nu alleen nog een afvoer

Voor de premier, die eerder beloofde alle Indiase families van toiletten en elektriciteit te voorzien, is dit misschien wel zijn meest ambitieuze poging om de armen in het land voor zich te winnen. De timing van de lancering, iets meer dan een half jaar voor de landelijke verkiezingen in 2019, zien weinigen als toeval.

Maar experts waarschuwen dat een verzekering weinig verandert in de gezondheidszorg, waar het aan een goede infrastructuur ontbreekt om al die extra patiënten op te vangen. Dat is vooral zo in afgelegen gebieden waar de optie om naar een privé-ziekenhuis te gaan überhaupt ontbreekt.

5 miljoen extra behandelingen

„We kunnen niet wachten tot de omstandigheden perfect zijn”, is Indu Bhushans reactie daarop. Hij is de man die ervoor moet zorgen dat Modicare een succes wordt.

In zijn door hoge ramen omgeven kantoor met uitzicht op het hart van Delhi somt Bhushan, die hiervoor zijn lange carrière bij de Aziatische Ontwikkelingsbank opgaf, geduldig getallen op. Vijf miljoen extra behandelingen verwacht hij dat Modicare jaarlijks zal opleveren. Daarvoor zijn minstens 80.000 extra ziekenhuisbedden nodig. Een gat dat volgens Bhushan vooral door de private sector zal worden opgevuld, óók in Indiaas meest verwaarloosde uithoeken.

Als dat al gebeurt, zal het een probleem worden die ziekenhuizen operationeel te krijgen, zegt Kanuru Sujatha Rao, voormalig onderminister van Gezondheidszorg. Vind in die gebieden maar eens bekwaam personeel. Dan is er nog een ander, niet onbelangrijk detail: Modicare dekt alleen behandelingen die een opname vereisen. „Voor een ziekenhuis is dat niet genoeg om op te kunnen draaien.”

Sujatha Rao weet waarover zij het heeft. In 2008, kort voor haar benoeming, werd door de toenmalige regering een soortgelijke verzekering voor de armen geïntroduceerd, zij het voor een kleinere groep en met een veel lagere dekking (omgerekend zo’n 360 euro).

Dat leidde vooral tot grootschalig misbruik binnen privéziekenhuizen, zegt Sujatha Rao: van claims voor fictieve behandelingen tot onnodige operaties. Populair bleken vooral de ‘lucratieve’ hysterectomieën, waarvoor artsen omgerekend 150 euro konden rekenen. Die perverse prikkel is volgens de voormalige onderminister ditmaal niet verdwenen, zeker niet nu de dekking vele malen hoger is.

Het districtsziekenhuis van Barabanki.

Foto Eva Oude Elferink

Voor Devi en haar man was de voorganger van Modicare de eerste keer dat ze iets van een verzekering hadden. Kamlesh Chandra (37) kon daardoor eindelijk een MRI-scan van zijn hoofd laten maken. Migraine, was de diagnose. Bij dat ene bezoek is het gebleven. In Uttar Pradesh stierf het verzekeringsprogramma al na enkele jaren een stille dood. Volgens Sujatha Rao vanwege „politieke onwil”. Anderen zeggen: corruptie.

Sindsdien gaat Chandra als zijn hoofd begint te bonken naar de ‘dorpsdokter’: een man zonder papieren, maar met injecties die de pijn enigszins verzachten. Zulke helers vind je overal in India. Chandra’s buurman rekent 50 roepies voor een prik, nog geen 60 cent. Na het voorval van vorig jaar heeft de boer geen voet meer in de buurtkliniek gezet. Zijn dokter doet tenminste altijd open. Ook midden in de nacht.

Premier Modi is er veel aan gelegen Modicare in Uttar Pradesh te laten slagen. Niet alleen omdat zijn Bharatiya Janata Partij er sinds vorig jaar aan de macht is. Dit is ook de dichtbevolkste staat. Van de ruim 100 miljoen families die dadelijk onder Modicare vallen, komen bijna 12 miljoen hier vandaan.

Maar zo groot als de aantallen zijn, zijn hier ook de problemen. Luister maar naar de rekensom van Sunil Kumar Singh (57), hoofd van het districtziekenhuis in Barabanki. Tijdens het dagelijkse open spreekuur zien zijn specialisten per persoon gemiddeld zo’n 200 patiënten. Het spreekuur duurt zes uur, dus 360 minuten. „Dat is 1,8 minuut per patiënt.” Is dat genoeg? Kumar Singh, een lange, forse man, is even stil. En zegt dan: „We hebben het ermee te doen.”

Eenzame brancard

In de smalle gang die naar de verschillende spreekkamers leidt, krioelt het van de mensen. Er zijn rijen gevormd, maar als de deur van de dokter in zicht komt, nemen ellebogen het over. De banken zijn vol, dus zitten mensen gehurkt op de grond. Ertussen een eenzame brancard, waarop een man met zijn ogen dicht ligt.

Zijn ziekenhuis heeft maar 140 bedden, zegt Kumar Singh, terwijl hij zich door de gang wurmt. Hij heeft zeker het dubbele nodig. „Soms moeten we patiënten op een stretcher leggen.” Iemand op een stoel behandelen, het gebeurt. „Naar ons komen vooral erg arme mensen. Als we hen wegsturen naar een privé-kliniek, kunnen ze dat niet betalen.” Maar een stoel? „Dat is de realiteit.”

Dus als je het hem vraagt is Modicare meer dan welkom, zegt Kumar Singh. „Zo hebben ook de allerarmsten ten minste een keus.”

Maar particuliere partijen én verzekeraars hebben de afgelopen maanden hun zorgen uitgesproken over de in hun ogen veel te lage tarieven die onder Modicare worden gehanteerd – dat zou ten koste gaan van de kwaliteit (volgens topman Bhushan zijn hun prijzen „competitief” uitgaande van het „grote volume”).

Anderen wijzen erop dat Modicare net als zijn voorganger niet gaat voorkomen dat mensen in geldnood raken door doktersrekeningen. Ook toen werden mensen alleen vergoed voor behandelingen waarvoor ze moesten worden opgenomen. Terwijl Indiërs het meeste geld kwijt zijn aan medicijnen, diagnoses.

„Het antwoord is niet óók die kosten vergoeden”, zegt Shamika Ravi, zorgdeskundige bij Brookings India en lid van premier Modi’s economische adviesraad. Op papier beschikt India namelijk over een uitgebreid stelsel aan kleine tot middelgrote staatsklinieken waar diezelfde medicijnen en diagnoses gratis voor handen zijn. Zie het als een piramide: onderaan zijn er de zogenoemde subcentra, die vijfduizend mensen moeten bedienen, dan de primaire zorgcentra (30.000 mensen), de gemeenschapscentra (120.000) en districtsziekenhuizen. Ravi: „In staten als Tamil Nadu en Kerala, waar de primaire zorg goed geregeld is, gaan mensen daar naartoe.”

Volgens de onderzoekster moet er veel meer aandacht gaan naar een andere maatregel die de regering heeft aangekondigd: 150.000 van de kleinste klinieken op het Indiase platteland zullen worden opgetuigd met meer faciliteiten en meer mensen. 230 miljoen euro is ervoor uitgetrokken. Nee, dat is niet te weinig, zegt Ravi. „Geld is niet het probleem. Hoe goed of slecht deelstaten bestuurd worden, daar gaat het mis.”

Groene rijstvelden

Zo komen we terug bij Uttar Pradesh. Ravi: „Daar zijn drie keer meer gemeenschapscentra geopend dan nodig was. Maar dat zijn geen klinieken, dat zijn vastgoedprojecten. Lege gebouwen zonder soms ook maar één dokter.”

Aan het eind van een smalle weg door eindeloos groene rijstvelden staat er zo een. Hier, in Jahangirabad, heeft Upinder Kumar Saroj (40) het sinds 2016 voor het zeggen. In zijn zuurstokroze kantoortje staat het hoogst noodzakelijke. Een bureau, een stoel, een apparaat dat ervoor moet zorgen dat zijn ventilator blijft werken als de stroom uitvalt. Er is alleen nog geen aggregaat waaraan hij hem kan verbinden.

Maar: het is vooruitgang. In april kreeg Kumar Saroj voor het eerst budget, 700.000 roepies, zo’n 8.000 euro. Kon hij eindelijk medicijnen inkopen. Ook kwam er, twee jaar na de ceremoniële ‘opening’, versterking. Ze zijn nu met zes artsen in plaats van hij alleen. Van de drie lege verpleegstersposten is er intussen één gevuld. Nu de machines nog. Voor echo’s, bloedtesten, urinetesten. Volgend jaar, heeft hij gehoord.

Voor de deur van Devi en Chandra kauwt een forse buffel op een stukje gras. Devi is nog steeds niet helemaal hersteld. Volgens de dokter zit er iets in haar eileiders waardoor haar zoon te vroeg werd geboren (een vleesboom, vertelt haar neef later) en moet ze worden geopereerd. Nog meer schuld. Ze proberen er niet te veel aan te denken.

Het nieuws van Modicare blijkt ruim een week voor de lancering hun dorp nog niet te hebben bereikt. Misschien hebben ze de brief niet ontvangen, zegt Chandra vertwijfeld. Maar een verzekering zou mooi zijn.

De buffel van Anita Devi en Kamlesh Chandra.

Foto Eva Oude Elferink

    • Eva Oude Elferink