Aan slangenbeten overlijden jaarlijks 100.000 mensen

Geneeskunde

Hoe gevaarlijk ze ook zijn, slangenbeten krijgen weinig aandacht. Ook al sterven er jaarlijks 100.000 mensen aan. De bereiding van antigif is ouderwets, de beschikbaarheid onbetrouwbaar, de behandeling ondeskundig.

Een vrouw is opgenomen in een Mozambikaans ziekenhuis nadat ze thuis ’s nachts in bed meerdere keren was gebeten door een cobra. Ze hield er een ernstige voetwond aan over (foto beneden). Foto’s Marc Shoul/Panos Pictures/Hollandse Hoogte

Twee puntjes bloed op de huid. Dat is aanvankelijk het enige wat iemand ziet die door een gifslang is gebeten. Soms doet het niet eens pijn. Onschuldig is een slangenbeet echter allerminst. Zonder deskundige medische behandeling in een ziekenhuis kan het helemaal verkeerd aflopen.

Het gif kan de ademhalingspieren of het hart verlammen, het bloed doen stollen of juist verdunnen, spieren doen verkrampen of weefsel doen afsterven. Naar schatting overlijden wereldwijd jaarlijks tussen 81.000 en 138.000 mensen aan een beet van een gifslang – de meeste in tropisch Afrika en India. Mogelijk is dit nog een onderschatting, want de registratie wereldwijd rammelt.

„Dit probleem is veel te lang verwaarloosd”, zegt bioloog José Gutiérrez, hoogleraar aan de Universiteit van Costa Rica in San José en directeur van het Instituto Clodomiro Picado. Gutiérrez was deze zomer in Leiden een van de sprekers op het tweedaagse congres Snakebite, georganiseerd door Naturalis.

Mede dankzij de inspanningen van de aimabele Costa Ricaan heeft de Wereldgezondheidsorganisatie WHO giftige slangenbeten vorig jaar juni officieel erkend als een ‘neglected tropical disease’. „Ontzettend belangrijk, want dit is een niet te onderschatten gezondheidsprobleem dat de armsten in de wereld treft. Het dodental ligt in dezelfde orde van grootte als het aantal doden door cholera of mazelen. Het is een kwart van het aantal doden door malaria. En het gaat niet alleen om de slachtoffers zelf maar ook om de nasleep die een slangenbeet heeft voor getroffen gezinnen.” Maar een eenvoudige oplossing is er niet, zegt Gutiérrez. „In vergelijking met andere tropische ziekten is het gifslangenprobleem een veelkoppig monster.”

Wie de pech heeft gebeten te worden door een gifslang, moet zo snel mogelijk professionele medische hulp zoeken. In afgelegen gebieden in Afrika en Azië, waar de meeste mensen gebeten worden, is het vaak een race tegen de klok om een slachtoffer op tijd in het ziekenhuis te krijgen. Tot welke benarde situaties dat kan leiden, wordt heel indringend in beeld gebracht in de schokkende documentaire Minutes to Die uit 2017 van de Amerikaanse regisseur James Reid (in december te zien in Utrecht; zie voetnoot). Alleen in een goed uitgerust ziekenhuis kan het slachtoffer veilig antigif toegediend krijgen. De kans op complicaties is groot. Van het ene op het andere moment kan een patiënt in levensgevaar komen, wanneer vitale organen uitvallen door het slangengif, óf door de bijwerking van het antigif.

Letterlijk een paardenmiddel

„Antiserum werkt, maar het is low tech”, zegt onderzoeker Nick Casewell van de Liverpool School of Tropical Medicine, waar hij werkt aan de verbetering van antisera. Voor de productie van antiserum moeten gifslangen ‘gemolken’ worden, waarbij het gif dat uit hun tanden sijpelt wordt opgevangen. Dat wordt verdund bij paarden of schapen ingespoten. Het bloedplasma met daarin de antilichamen wordt afgetapt. Na een zuiveringsstap is dat het antiserum.

Antiserum is daarmee vrij letterlijk een paardenmiddel, legt Casewell uit. De dierlijke antilichamen die in het bloed van het slachtoffer gespoten worden, kunnen een heftige afweerreactie oproepen. Het kan de bloedvaten en de nieren beschadigen en er kan een anafylactische shock optreden, waardoor het middel zelfs levensgevaarlijk kan zijn. Om die reden kunnen zulke antisera ook alleen in het ziekenhuis worden toegediend.

De Franse arts Albert Calmette produceerde in 1895 het eerste antiserum door verdund gif van de brilslang (Naja naja) in te spuiten bij paarden zodat deze daartegen afweer ontwikkelden. De antilichamen van het paard neutraliseren de gifstoffen van de slang in het bloed van het slachtoffer.

Calmette dacht aanvankelijk dat zijn serum ook het gif van andere slangen kon neutraliseren zoals dat van de adder en de tijgerslang. Ten onrechte, zo bleek al gauw. Verschillende soorten gifslangen produceren heel uiteenlopend gif, waardoor voor iedere soort een specifiek antiserum nodig is. Slachtoffers of omstanders moesten goed onthouden door welke soort ze gebeten waren om de juiste behandeling te kunnen krijgen.

Een giftig rommeltje

Slangengif richt op allerlei manieren schade aan in het lichaam. Het is een giftig rommeltje, bestaand uit een complex mengsel van toxische eiwitten of enzymen. Lokaal werkende gifstoffen veroorzaken bloedingen, blaren, ontstekingen en afsterven van weefsel. Neurotoxinen geven verlammingsverschijnselen, niet alleen op de plek van de beet maar gaandeweg ook in de rest van het lichaam, waardoor ook de ademhaling in gevaar kan komen. Gif van slangen kan ook bloedingen door het hele lichaam veroorzaken, of juist stollingen geven die de bloedstroom blokkeren; het kan leiden tot hartaanvallen. Gif van sommige adderachtigen en koraalslangachtigen brengt ernstige schade toe aan de nieren. En tenslotte zijn er nog gifstoffen die heel gericht spiercellen van het slachtoffer vernietigen; de afbraakproducten daarvan vergroten de nierschade.

Het probleem van die vele soorten gif is deels ondervangen door de komst van zogeheten polyvalente antisera. Door paarden of schapen tegelijk met verschillende soorten slangengif in te spuiten kunnen breedwerkende antisera gemaakt worden. Maar het is nog steeds geen praktisch geneesmiddel. De antisera moeten gekoeld bewaard worden en zijn maar beperkt houdbaar. Dat geldt ook voor gevriesdroogde antistoffen.

Hoeveel antiserum een patiënt nodig heeft is variabel. Het hangt er vanaf waar de slang heeft gebeten en hoeveel gif hij heeft geïnjecteerd. Bij naar schatting iets minder dan de helft van de 5,4 miljoen mensen die jaarlijks door een gifslang worden gebeten, gaat het om een zogeheten droge beet, waarbij de slang helemaal geen gif inspuit.

Universeel antiserum

Casewell en andere onderzoekers proberen nu een universeel antiserum te ontwikkelen, een middel dat je zonder verder nadenken aan ieder slachtoffer zou kunnen geven.

Hoogleraar tropische farmacologie Andreas Hougaard Laustsen van de Technische Universiteit van Denemarken heeft daarvoor de meest radicale ideeën. De vlotte Deen, gekleed in een smetteloos zwart pak met witte sneakers eronder, wil met moderne biotechnologie een zogeheten monoklonaal antiserum maken. Laustsen ziet zijn onderzoek als een opstap naar een universeel antiserum. „Monoklonaal houdt in dat het antiserum alleen die antilichamen bevat die gericht zijn tegen het toxine”, legt hij uit. In de ‘ouderwetse’ sera zitten ondanks diverse zuiveringsstappen ook nog veel (tot 70 procent) overtollige antilichamen die bijvoorbeeld gericht zijn tegen infecties die het paard toevallig onder de leden had.

Laustsen hoopt zo bijwerkingen te verminderen: „Met monoklonale antilichamen geproduceerd in celkweken in plaats van in dieren zou je minder antiserum hoeven geven, omdat het geconcentreerd is. Bovendien zou je dan menselijke of vermenselijkte antilichamen kunnen gebruiken om het risico op ongewenste immuunreacties bij de patiënt verder te beperken. En je kunt combinaties maken.”

Laustsen heeft al dierproeven gedaan met een antilichaampreparaat dat hij maakte met moderne biotechnologie, en hoopt binnenkort de resultaten daarvan te publiceren. Zorgen over de hoge kosten van zo’n hoogtechnologisch antigif wuift hij weg: „Ik heb uitgerekend dat we één dosis van zo’n antigif voor een paar tientjes zouden kunnen produceren.”

In een Mozambikaans ziekenhuis checken een verpleegster en een arts doosjes met antigif, die uit Zuid-Afrika zijn geïmporteerd. Foto Marc Shoul/Panos Pictures/Hollandse Hoogte

Gevaarlijk optimisme, sneert de Australische herpetoloog Bryan Fry van de University of Queensland in de wandelgangen. Gestoken in een kaki bodywarmer, afritsbroek, hoge laarzen, en een leren zonnehoed, ziet hij eruit alsof hij zo uit het veld komt. Een heel contrast met de laboratoriumwetenschappers Casewell en Laustsen. „Een universeel antiserum maken, dat het gif van alle gifslangen ter wereld kan neutraliseren, is onmogelijk”, zegt Fry, „Er zit teveel variatie in slangengif.”

Fry maakte evolutionaire stambomen van gifslangen om patronen te achterhalen die zouden kunnen helpen bij het gerichter formuleren van een tegengif. Dat blijkt niet rechtlijnig. „Zelfs tussen heel nauw verwante soorten kan de sterkte van het gif enorm verschillen”, zegt Fry. „Slangen maken geen gif om mensen te doden, ze hebben het nodig om te voorkomen dat hun prooi kan ontsnappen of om zich te verweren bij een tegenaanval van een prooi. Loopt een slang meer risico dat zijn prooi hem ontglipt, dan zal het gif sterker worden. Het is daarom niet toevallig dat zeeslangen, die jagen op vissen die zij snel moeten immobiliseren, de giftigste slangen ter wereld zijn.”

Zelfs de leeftijd van een slang doet er soms toe, vertelt Fry. Hij ontdekte onlangs dat de Australische bruine slang (Pseudonaja textilis) als jong een gif produceert met veel neurotoxinen die het zenuwstelsel lamleggen. Maar eenmaal volwassen produceert diezelfde slang een totaal ander gif, vrijwel zonder neurotoxinen maar met een gif dat de bloedstolling verstoort. „Het antigif is gebaseerd op het gif van volwassen slangen en werkt dus niet als je de pech hebt door een jonge slang te zijn gebeten.”

Fry krijgt bijval van Bernard Haufiku, anesthesioloog en minister van Gezondheid van Mozambique. „Meer en nieuwe soorten medicijnen gaan dit probleem niet echt oplossen”, zegt Haufiku. „Er hangt een stevig prijskaartje aan, dat kunnen mensen nooit betalen. Daarom denk ik dat we in eerste plaats moeten inzetten op het voorkómen van slangenbeten, door betere voorlichting aan de bevolking.”

Daarnaast is het cruciaal om in kaart te brengen hoeveel slachtoffers er precies zijn. Haufiku heeft daar ook geen zicht op in zijn eigen land, dat dunbevolkt is maar waar zes gevaarlijke cobrasoorten leven, en ook de zwarte mamba, de boomslang en de pofadder. Haufiku: „Doorgaans worden alleen de mensen die zich in het ziekenhuis melden geteld. Slachtoffers die onderweg sterven of niet eens medische hulp zoeken, blijven buiten de statistieken. Ik ga daarom in mijn land een meldingsplicht instellen voor slangenbeten. Dan kunnen we gericht beleid voeren.”

Onwetendheid rond slangenbeten

India is met meer dan 45.000 dodelijke slachtoffers per jaar aanvoerder van de wereldranglijst ‘dood door slangenbeten’, zegt activiste Priyanka Kadam uit Mumbai. Zij richtte de Snakebite Healing and Education Society op, om te vechten tegen de onwetendheid rondom slangenbeten. Door de verhalen van slachtoffers na te vertellen hoopt zij mensen bewust te maken van verkeerde keuzes.

Kadam heeft schrijnende voorbeelden. Ze toont foto’s van de 35-jarige Devindri, moeder van vijf kinderen, die in een dorpje in noordelijk India bij het hout sprokkelen gebeten werd door een cobra.

Haar man bracht haar naar een traditionele genezer in de hoop dat hij het onheil kon afweren. Die begroef haar midden op straat onder een berg koemest. Toen Devindri er na enkele uren uitgehaald werd, bleek zij overleden. „Niemand diende een aanklacht in tegen deze kwakzalver”, zegt Kadam kwaad. „Dat laat zien hoe diep het bijgeloof is geworteld in de Indiase samenleving. Als mensen door een slang gebeten worden ondergaan zij dat nog vaak als hun lot.”

Ernstige voetwond van een vrouw die meerdere keren is gebeten door een cobra. Foto Marc Shoul/Panos Pictures/Hollandse Hoogte

In het land waar veel slangenbezweerders gevaarlijke stunts uithalen, bagatelliseert de overheid het probleem, zegt Kadam. Volgens de officiële telling van de Indiase overheid vallen er jaarlijks 8.500 doden door beten van gifslangen, maar onafhankelijke tellingen kwamen uit op zeker 45.000 doden. En dat is waarschijnlijk ook nog een onderschatting, zegt Kadam. „In elk dorp waar je komt in India kennen de inwoners wel mensen die slachtoffer zijn van slangen.”

Nog steeds worden slangenbeten ondeskundig behandeld. Het aanleggen van een tourniquet (afbinden van het getroffen lichaamsdeel), snijden in de wond, uitzuigen van de bijtwond of het inpakken ervan met ijs of kruiden zijn ingrepen die niet helpen en waarschijnlijk meer kwaad doen dan goed. Het beste is proberen rustig te blijven en het slachtoffer zo snel mogelijk naar het ziekenhuis te brengen voor professionele hulp.

Maar dan nog, zegt Kadam: „Artsen in India weten hoe ze een ingewikkelde hartoperatie moeten uitvoeren, maar ze weten niet hoe ze een slangenbeet moeten behandelen. Dat zit zelfs niet in de opleiding – ze moeten het leren van oudere artsen of proefondervindelijk zelf uitvogelen hoe ze dat het beste kunnen doen.”

Ze komt met een ander voorbeeld: een negenjarig jongetje dat op vakantie in Gujarat gebeten werd door een cobra. Binnen vijf minuten was hij in het – gloednieuwe – ziekenhuis. Maar er bleek daar maar één ampul antigif voorradig. „De jongen overleed niet aan de slangenbeet, maar aan het tekort aan medicijn”, stelt Kadam droog. „Het is geen ongelukkig incident. In veel Indiase ziekenhuizen is de voorraad gebrekkig.”

Weggevallen antigif

In Afrika is de situatie voor slachtoffers van slangenbeten de laatste paar jaar dramatisch verslechterd door het verdwijnen van een belangrijk antigif. In 2010 besloot producent Sanofi-Pasteur te stoppen met de productie van FAV-Afrique, een polyvalent antiserum dat het gif van tien verschillende soorten Afrikaanse gifslangen kon neutraliseren. Het werd door heel Afrika gebruikt, maar de laatste doses zijn inmiddels opgesoupeerd. Als goed alternatief is er nu alleen nog een Zuid-Afrikaans antiserum op de markt, maar dat is zo duur (150 euro per ampul, per behandeling zijn 5 tot 10 ampullen nodig) dat de meeste Afrikanen het zich niet kunnen veroorloven. Zonder zorgverzekering moeten ze dat zelf bekostigen.

Het gat dat FAV-Afrique heeft achtergelaten wordt nu soms opgevuld door goedkope sera die worden geïmporteerd vanuit India. „Die werken wel tegen gif van slangensoorten uit India, maar niet tegen Afrikaans slangengif!”, zegt Fry. De zaagschubadder (Echis carinatus) komt voor in India en Pakistan maar ook in het Midden-Oosten en Oost- en West-Afrika. Maar het gif van deze soort verschilt per regio. En dat levert serieuze problemen op voor de werkzaamheid van het antiserum dat een patiënt krijgt toegediend. Fry publiceerde een jaar geleden in het blad Toxicology Letters vrij schokkende resultaten van een onderzoek waarin hij liet zien dat sommige in India geproduceerde antisera die in Afrikaanse klinieken op de plank staan, weinig tot helemaal niets doen in het neutraliseren van het gif van lokale adders.

„Dat is gewoon moord!”, roept Fry. „Als je een farmaceutisch product op de markt zet dat het leven van mensen moet redden, heb je ook de verantwoordelijkheid om te zorgen dat het goed wordt gebruikt. Maar zelfs nadat was aangetoond dat een Indiaas serum niet werkte in Afrika, bleven ze het verkopen. Dat is werkelijk misdadig.”

Er is hoop dat FAV-Afrique weer terugkomt. Sanofi-Pasteur heeft de technologie overgedragen aan Micropharm, een klein bedrijf in Wales. Maar ondanks de grote behoefte aan een veilig en effectief antiserum voor Afrika is het nog niet zomaar terug op de markt, schrijft Micropharm-directeur Ian Cameron in een e-mail: „We gaan FAV-Afrique net als voorheen maken met behulp van paarden, maar volgens een iets ander productieproces. Dat moeten we nog opzetten en valideren, dus daarom kan ik nog niet zeggen wanneer het serum weer op de markt komt. Het gaat ook langzaam omdat we het moeten doen zonder externe financiering.”

Costa Rica als rolmodel

Landen in Afrika en Azië zouden kunnen profiteren van Costa Rica als rolmodel, zegt José Gutiérrez. Daar is geen tekort aan antiserum, omdat het zonder winstoogmerk goedkoop wordt geproduceerd door het Instituto Clodomiro Picado waar Gutiérrez werkt. „We kunnen toe met twee polyvalente sera, een tegen slangenbeten die het zenuwstelsel lamleggen en tegen slangenbeten die de bloedstolling ontregelen. Ook als niet precies bekend is door welk soort slang een patiënt gebeten is, kan de arts op basis van de symptomen wel bepalen welk soort antiserum gebruikt moet worden.”

Gutiérrez vervolgt: „Zonder te willen opscheppen, hebben we het probleem in Costa Rica aardig onder controle. Er zijn in ons land zo’n 600 bijtincidenten per jaar, maar er gaan jaren voorbij dat er niemand sterft aan slangenbeten. Mensen weten tegenwoordig vrij goed dat zij onmiddellijk medische hulp moeten zoeken als zij gebeten worden. In pechjaren hebben we hooguit drie slachtoffers – en dat zijn bijna altijd mensen die de ernst onderschat hebben.”

Preventie is het allerbelangrijkste in Afrika en Azië, zegt Gutiérrez. „Maar daarnaast moeten we zorgen dat er overal voldoende antigif beschikbaar is. Antiserum is een onmisbaar medicijn, en net als alle andere essentiële medicijnen op de lijst van de WHO vind ik dat het gratis moet zijn voor mensen die het niet kunnen betalen.”

    • Sander Voormolen