Hoe een farmaceut de prijs van een oude pil vervijfhonderdvoudigde

Medicijnprijzen Een ziekenhuis en een farmaceut strijden over een medicijn voor een ernstige stofwisselingsziekte. De farmaceut zorgde ervoor dat het medicijn in tien jaar in prijs steeg van een paar honderd euro tot anderhalve ton.

Illustratie Tom Wientjes

In Freiburg, Zuid-Duitsland, sterft op 8 augustus 2008 de beroemde farma-ondernemer en filantroop Herbert Falk na een lang ziekbed. Falk heeft in de jaren 70 een medicijn ontwikkeld tegen galstenen. Het galzuur chenodeoxycholzuur (CDCA), dat kan worden gewonnen uit kippen en ossen, blijkt zeer geschikt voor het oplossen van de pijnlijke stenen.

Falk vernoemt zijn medicijnen graag naar zichzelf, net als zijn bedrijf – Dr. Falk Pharma. Het middel tegen de galstenen wordt Chenofalk gedoopt. Het komt in 1976 op de markt in Nederland. Op de werkzame stof kan geen octrooi worden aangevraagd. Meerdere producenten komen met eigen versies.

Op het moment dat Falk overlijdt, kost zijn medicijn niet veel: in Nederland is het verkrijgbaar voor 0,28 euro per pil, ongeveer driehonderd euro per patiënt per jaar. Toch ziet het Italiaanse farmacieconglomeraat Sigma-Tau er iets in. Direct na het overlijden van Falk koopt de farmaceut Chenofalk.

Tien jaar later vormt galzuur CDCA het middelpunt van een felle strijd tussen academisch ziekenhuis Amsterdam UMC en een dochterbedrijf van de Italiaanse farmaceut Sigma-Tau, Leadiant Biosciences. De ziekenhuisapotheek maakte CDCA sinds april dit jaar zelf. Het wilde de farmaceut buitenspel zetten, omdat die volgens artsen en zorgverzekeraars een „maatschappelijk onaanvaardbare” prijs voor het middel vraagt.

Lees ook: waarom Amsterdam UMC geen goedkoop medicijn mag maken.

De farmaceut liet haar advocaten in mei een brief sturen aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) waarin ze vroegen „handhavend” op te treden tegen het ziekenhuis. Toen inspecteurs onzuiverheden ontdekten in het medicijn van het ziekenhuis, werd de productie stilgelegd. Zo werd Leadiant weer de leverancier.

Leadiant rekent 140 euro per pil voor CDCA, wat per patiënt op ongeveer 153.000 euro per jaar neerkomt – soms meer, als er een hogere dosis nodig is. Hoe slaagde een farmaceut erin om in tien jaar tijd het vijfhonderdvoudige te krijgen voor een eenvoudige pil?

Nieuwe aankoop

Een jaar nadat Sigma-Tau de rechten op het medicijn overneemt van Dr. Falk doet het een nieuwe aankoop. Het neemt het medicijn Chenix over van de Belgische fabrikant Solvay. Ook dat middel bevat de werkzame stof CDCA. Daarmee heeft Sigma-Tau drie varianten van hetzelfde, patentloze galzuur in handen. Zelf verkoopt ze de stof namelijk ook al sinds 1999, onder de merknaam Xenbilox.

Waarom zou een farmaceut drie varianten van hetzelfde middel willen hebben? Een medicijn tegen galstenen, waarvoor talloze alternatieve behandelingen zijn en dat dus nooit veel geld zal opleveren? Het antwoord: CDCA heeft de potentie om de farmaceut miljoenen op te leveren. Artsen weten namelijk al jaren dat het galzuur ook aanslaat bij patiënten met de zeldzame stofwisselingsziekte cerebrotendineuze xanthomatose (CTX).

Foto Getty Images

Dat is een erfelijke aandoening die op jonge leeftijd staar, chronische diarree en dementie kan veroorzaken. CDCA kan de ontwikkeling van de ziekte remmen, het is het enige middel dat werkt. Voor die toepassing heeft nooit iemand een officiële vergunning aangevraagd. Een potentiële buitenkans voor de farmaceut: Als het lukt een registratie te krijgen voor dit middel als medicijn bij de ziekte CTX, kan dat tien jaar marktexclusiviteit, en daarmee grote winsten, opleveren.

Wilbert Bannenberg, onderzoeker en oprichter van de stichting Farma ter Verantwoording, ziet de farmaceut jaren toewerken naar het verzilveren van CDCA als behandelmethode voor CTX-patiënten. „Het bedrijf heeft betaalbare versies van CDCA opgekocht en geleidelijk van de markt gehaald. Zo garanderen ze dat een nieuwe toepassing een vermogen oplevert”, zegt hij.

Versies die blijven bestaan, zoals het eigen Xenbilox, worden voor steeds meer geld verkocht omdat er minder alternatieven zijn. In december 2015 worden hier in het Belgische parlement vragen over gesteld. De minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Maggie de Block, rekent voor dat de prijs van Xenbilox „in negen jaar tijd met 88,5 procent” is gestegen – wat wordt betaald uit het overheidsbudget voor de zorg. De Block: „Ik ben dan ook uiterst bezorgd door de weinig scrupuleuze handelingen van sommige farmaceutische firma’s die in de allereerste plaats blijkbaar winst willen nastreven ten koste van de zieken […]”.

Chenofalk, het oorspronkelijke middel van Herbert Falk, wordt in 2015 van de Nederlandse markt gehaald door de farmaceut. Dat gebeurt met instemming van de toezichthouder, het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Sigma-Tau heeft een verzoek gedaan het product van de markt te mogen halen, omdat er voor de behandeling van galstenen toch genoeg alternatieven zijn. Chenofalk wordt ook al jaren niet meer voorgeschreven voor die aandoening.

Het bedrijf heeft betaalbare versies van het medicijn van de markt gehaald

Wilbert Bannenberg stichting Farma ter Verantwoording

Het CBG ziet dat ook CTX-patiënten van het middel afhankelijk zijn, maar weet dat zij ook een medicijn kunnen krijgen dat uit Duitsland wordt geïmporteerd. De instantie accepteert daarom dat het medicijn van de markt wordt gehaald. Een woordvoerder voegt in een reactie toe: „Uiteindelijk beslist de farmaceut zelf over het al dan niet intrekken van een vergunning.”

Een woordvoerder van de farmaceut wil niet ingaan op het opkopen en van de markt halen van concurrerende medicijnen. Nederlandse CTX-patiënten krijgen na het verdwijnen van Chenofalk het middel Xenbilox voorgeschreven, dat wordt geïmporteerd uit Duitsland. Maar een jaar later verdwijnt ook dat middel van de markt.

Weesziekte

Ondertussen is de fabrikant een traject begonnen om CDCA officieel te laten registreren als medicijn tegen CTX. Dat lijkt logisch: beter een middel dat officieel is geregistreerd voor deze ziekte dan een medicijn dat eigenlijk is bedoeld voor galstenen. Maar feit is ook: met een registratie kan er veel meer geld aan worden verdiend.

In 2015 dient de farmaceut een aanvraag in bij de Europese medicijntoezichthouder EMA: mogen we ‘onze’ CDCA verkopen aan CTX-patiënten? Een jaar later krijgt de farmaceut de toestemming waar het zo lang op heeft gewacht: CDCA is goedgekeurd voor de Europese markt voor behandeling van CTX. En omdat het gaat om een zogenoemde ‘weesziekte’ – een aandoening die bij minder dan 5 op de 10.000 mensen voorkomt – krijgt Leadiant tien jaar marktexclusiviteit. Zonder dat er ook maar een octrooi aan te pas komt. Per 10 april 2017 mag het middel worden gedistribueerd.

Foto Getty Images

Sigma-Tau, dat het medicijn rond die tijd onderbrengt bij dochter Leadiant, heeft de werkelijkheid dan volledig naar zijn hand gezet: concurrerende galzuren zijn opgekocht of van de markt verdwenen en zelf heeft de farmaceut nu een officiële registratie voor het medicijn dat gebruikt kan worden bij CTX-patiënten.

Voor de 55 Nederlandse CTX-patiënten, die eerder de veel goedkopere middelen kregen, is het ‘nieuwe’ CDCA de enige overgebleven optie. Prijskaartje: 153.000 euro per patiënt, per jaar.

Hoe wordt de plotselinge prijsstijging verantwoord? Een woordvoerder van Leadiant legt via een e-mail uit dat de firma verschillende prijzige onderzoeken heeft gedaan naar de effectiviteit van het middel. Leadiant claimt dat het gaat om een nieuw medicijn, door hen uitgevonden en getest. De woordvoerder: „CDCA is geen kopie van een bestaand medicijn. Een medicijn is meer dan een actieve stof.”

Maar wie zich erin verdiept ziet iets anders. NRC krijgt een rapport in handen van het Zorginstituut Nederland – verantwoordelijk voor de beoordeling van medicijnen voor het basispakket. De „klinische data” die Leadiant aanleverde als onderbouwing van de therapeutische waarde van CDCA zijn volgens onderzoekers „beperkt”.

Opvallender nog: De onderzoeken waar de farmaceut naar verwijst zijn uitgevoerd met het oude, goedkopere middel Xenbilox en een medicijn dat door een apotheker is bereid met dezelfde actieve grondstof. Oftewel: de farmaceut heeft het nieuwe medicijn laten goedkeuren op basis van effectiviteitsonderzoek met de oude en veel goedkopere middelen. Leadiant, dat niet op specifieke vragen over de onderzoeken wil reageren, verving ze desondanks door het nieuwe CDCA en maakt dat veel duurder.

Zorgverzekeraars zijn boos als ze het doorzien. Ze hebben een zorgplicht en moeten het enige beschikbare middel vergoeden. Leadiant krijgt dus miljoenen van de verzekeraars – bedragen die worden verrekend in de premies.

Chris Oomen, directeur van zorgverzekeraar DSW, laat dit jaar een medewerker onderzoek doen naar het middel. In zijn rapport schrijft die: „Door gebruik/misbruik te maken van de registratie van een weesindicatie, kon de prijs enorm verhoogd worden, zonder dat hier noemenswaardige kosten tegenover stonden.”

Zorgverzekeraars bedenken daarom met Amsterdam UMC het plan CDCA na te maken in de ziekenhuisapotheek.

Het lijkt te werken. Alle 55 Nederlandse CTX-patiënten stappen over op het middel dat het ziekenhuis maakt voor ongeveer 25.000 euro per patiënt per jaar – dat is volgens het ziekenhuis nu de kostprijs; de grondstof is duurder doordat er middelen van de markt verdwenen zijn. Maar dan maakt de Inspectie een voorlopig einde aan de apotheekbereiding in het ziekenhuis. Hoewel de gevonden onzuiverheden in het medicijn volgens hoogleraar farmaceutische biotechnologie Huub Schellekens van de Universiteit Utrecht vermoedelijk onschuldig zijn (ook CDCA van Leadiant bevat ongevaarlijke onzuiverheden, staat in een het EMA-beoordelingsrapport) eisen de inspecteurs dat het ziekenhuis de verspreiding stopt.

De Inspectie vindt dat het niet anders kan, omdat de onzuiverheden boven de wettelijk toegestane limiet vallen. Het verschil met het middel van Leadiant is volgens de IGJ niet onderzocht. Deze week maakte de IGJ bekend dat het onderzoek nog loopt en dat Amsterdam UMC bekijkt of het alsnog een middel kan maken dat wel voldoet aan de kwaliteitseisen.

Leadiant Biosciences is weer de enige leverancier van het medicijn. Patiënten kunnen niet zonder. Het ziekenhuis ontvangt een factuur van meer dan een miljoen euro.

Correctie 29-09-2018: Een alinea in deze tekst is aangepast nadat het CBG na publicatie nieuwe stukken heeft overlegd.

    • Enzo van Steenbergen
    • Lucien Hordijk