Opinie

Patiënt vaak beter af met operatie dan medicijnen

De zorgkosten moeten omlaag, maar minder opereren is niet per se goedkoper, schrijven Schelto Kruijff, Robert Porte en Willemijn van der Plas.

Foto Flip Franssen

Onze maatschappij kan het exploderende zorgbudget nauwelijks nog dragen. Recent werd een nieuwe oplossing gevonden: er moeten minder operaties worden uitgevoerd. Dit heeft minister Bruno Bruins (Medische Zorg, VVD) afgesproken met ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Ook bestuursvoorzitter van zorgverzekeraar VGZ, Tom Kliphuis, verklaarde onlangs dat er momenteel veel onnodige operaties worden uitgevoerd in de Nederlandse ziekenhuizen. Zo zouden galblaasoperaties volgens hem „zeer pijnlijk zijn” en zou de patiënt alleen gebaat zijn bij pijnbestrijding. Op welke galblaasaandoening Kliphuis met deze levensgevaarlijke medische strategie doelt is onduidelijk, maar ‘het’ zou volgens de econoom ook door het lichaam zelf kunnen worden opgelost. Moeten we concluderen dat de Nederlandse chirurg ondoordacht galblaasoperaties uitvoert? Graag lichten wij toe waarom minder opereren geen oplossing is.

Internationaal staat Nederlandse ziekenhuiszorg hoog aangeschreven. Dit is mede dankzij een uitstekende opleiding van onze dokters. Wie chirurg wil worden, moet na de zes jaar durende basisopleiding geneeskunde nog zes jaar als arts-assistent ‘in opleiding tot chirurg’. Tijdens die twaalf jaar wordt de jonge arts continu gesteld voor de vraag wat de beste behandeling voor de patiënt is. Dat noemen wij ‘indicatiestelling’: welke patiënt profiteert van een operatie maar met name ook welke niet?

Zorgvuldige besluitvorming

Om willekeur te voorkomen wordt dit tegenwoordig ondersteund door multidisciplinair overleg, waarin een brede groep medisch specialisten patiënten beoordeelt. Dat kost veel tijd en dus geld, maar is bedacht voor zorgvuldige besluitvorming. Wie weleens bij zo’n bespreking is geweest, zal het zijn opgevallen dat vaak juist de chirurg zich verzet tegen opereren. Hij is immers degene die dat uitvoert en daarom een grote verantwoordelijkheid voelt. In landen als Amerika of Australië spelen er voor de chirurg andere zaken mee: de portemonnee. De chirurg verdient goed in de private zorg per uitgevoerde operatie , wat kan leiden tot commercieel gedreven besluiten. Dat in Nederland zo’n financieel motief niet of nauwelijks speelt door ons financieringssysteem, is een groot goed.

Lees ook dit interview met Lenny Verkooijen, arts-epidemioloog: ‘Kankerpatiënten worden voortdurend blij gemaakt met een dode mus’

De zorgkosten in Nederland stijgen en we opereren steeds meer. Minder operaties dan maar? Nee.

Het uitvinden, ontwikkelen en testen van een medicijn is kostbaar en eenmaal op de markt gebracht, vragen fabrikanten hoge prijzen om de investeringen terug te verdienen. Een operatie daarentegen is niemands eigendom en er zijn geen investeringskosten die terugverdiend moeten worden. Daarbij komt dat een operatie doorgaans een eenmalige ingreep is, met een begin en een eind.

Via infuus

Een medicijn kan klachten vaak alleen onderdrukken of bepaalde processen in het lichaam tijdelijk tegenhouden. De patiënt moet het blijven nemen. Zo worden bijvoorbeeld patiënten met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa steeds vaker behandeld met peperdure biologicals. Tegenover de vermindering van klachten staan regelmatige ziekenhuisbezoeken met behandeling via een infuus, wat de nodige lasten, bijwerkingen en kosten met zich meebrengt. Met deze medicatie probeert men de goedkopere operatie, waarbij het zieke stuk van de darm wordt verwijderd, zo lang mogelijk uit te stellen. Helaas leidt langdurig gebruik van deze dure medicijnen vaak enkel tot uitstel van een darmoperatie. Eenmaal geopereerd ervaart de patiënt meestal direct een verbetering. De hoge kosten van de behandeling van deze ziekten wordt bepaald door de hoeveelheid medicatie.

Nog een voorbeeld. Patiënten die langdurig gedialyseerd worden, krijgen vaak te maken met een bijschildklierziekte. Na een operatie aan de bijschildklieren kunnen patiënten vaak snel naar huis en merken ze direct verbetering. Maar de ziekte kan ook deels worden onderdrukt met een duur medicijn, een calcimimeticum. De pillen worden jaren geslikt, zijn duur en geven vaak bijwerkingen. In Australië besloot men in 2015 het geneesmiddel daarom niet meer te vergoeden. In Nederland worden de meeste patiënten er nog altijd mee behandeld, om opereren te ‘voorkomen’.

Verlengde opnameduur

Wat een operatie duur kán maken, zijn complicaties. Een nabloeding, wondinfectie of naadlekkage leidt tot verlengde opnameduur (een dag in het ziekenhuis liggen kost 1.000 euro) of zelfs opnieuw opereren. Dit soort complicaties kan grotendeels worden voorkomen door de chirurg zo vaak mogelijk dezelfde operatie te laten doen. Zo perfectioneert hij dat specialisme. Daarnaast loont het te proberen de patiënt fitter te krijgen voorafgaand aan de operatie. Dat verkleint de kans op complicaties.

Ook kankerpatiënten worden vaak langdurig blootgesteld aan dure chemo’s die op zijn best meestal leiden tot levensverlenging. Bijwerkingen verlagen de levenskwaliteit. Patiënten grijpen begrijpelijkerwijs elke strohalm aan maar de nieuwe generatie immunotherapieën is peperduur en we verstrekken ze aan patiënten van alle leeftijden. Minister Bruins zou de discussie op deze patiënten moeten toespitsen.

Al met al lijkt het terugschroeven van operatiebudgetten als doel op zich de verkeerde weg – het kan zelfs leiden tot een stijging van de zorgkosten. De zorgvuldige indicatiestelling van de Nederlandse chirurg moet worden gekoesterd. Bovendien moet maar één belang centraal staan: dat van de patiënt. Ten koste van alles operaties voorkomen door middel van langdurig pilgebruik past daar niet bij.