Overtreding van regels voor declaraties pgb’s gedoogd

Gezondheidszorg

Zorgkantoren, verzekeraars en ministerie gedoogden bij huisvesting van mensen met een beperking het overtreden van de pgb-regels ondanks de frauderisico's.

Foto LightFieldStudios

Aanbieders van woon-initiatieven voor mensen met persoonsgebonden budgetten (pgb’s) mochten jarenlang regels voor het declareren van hun uitgaven negeren.

Dat blijkt uit een brief van Zorginstituut Nederland, dat de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de gezondheidszorg bewaakt. De gedoogconstructie was controversieel, aldus het instituut: „Deze uitvoeringspraktijk stond op gespannen voet met de [subsidieregels] en heeft dan ook geregeld tot discussie geleid.”

In een woon-initiatief kunnen mensen met een beperking en een pgb permanent samenwonen om zo efficiënt begeleiding en zorg te kunnen organiseren. Betrokken instanties – zorgkantoren, verzekeraars, ministerie van Volksgezondheid – wisten dat het gedogen van de administratieve tekortkomingen het frauderisico vergrootte. Zo is de gedoogconstructie – met medeweten van het ministerie – besproken in een overleg over fraude-aanpak met pgb’s in mei 2014.

De brief is opgesteld op verzoek van advocaten Arjan de Haan en Jaap-Willem Roozemond. Zij verdedigen deze week in Almelo twee zorgaanbieders die terechtstaan in een proces over pgb-fraude met woon-initiatieven.

De brief van het Zorginstituut beschrijft hoe instanties probeerden woon-initiatieven een plek te geven binnen de pgb, hoewel dat „eigenlijk schuurt”. Formeel mochten mensen met een pgb die niet gebruiken voor langdurig verblijf, en waren ze bedoeld voor individuele hulp.

Voor samenwonende pgb-houders was het „niet goed mogelijk om de verleende zorg toe te rekenen aan individuele bewoners”, aldus de brief. Zorgkantoren, die de declaraties moesten controleren, accepteerden daarom dat de aanbieders van de woon-initiatieven vaste maandbedragen per bewoner declareerden. Volgens de regels moeten het aantal verleende uren zorg en de tarieven per persoon worden gespecificeerd.

Lees ook: 'Te weinig middelen om fraude met pgb tegen te gaan'

Verdenking in Almelose zaak

In de Almelose zaak – zoals in meer pgb-fraudes – worden de aanbieders ervan verdacht veel minder zorg te hebben verleend dan is gedeclareerd.

Volgens de advocaten voldeden hun cliënten aan de uitvoeringspraktijk. Roozemond: „Alle zorg die onze cliënten declareerden, is verleend.” Volgens de advocaten zijn hun cliënten de dupe van het feit dat het OM naar de regels kijkt, en het gedoogbeleid negeert. De Haan: „De regelgeving is complex en verandert continu. Dat levert veel misverstanden op, en dat zie je in deze zaak ook weer.

Het pgb, waarmee volwassenen en kinderen die door ouderdom, ziekte of handicap professionele hulp of verzorging nodig hebben hun eigen zorg inkopen, is notoir fraudegevoelig. Sinds de invoering zijn er tientallen fraudezaken naar boven gekomen. De zaak in Almelo is een grote: het OM hoopt ruim 3 miljoen euro terug te kunnen halen bij bestuursleden van drie christelijke zorginstellingen.

In 2015 werd het pgb aangepast om fraude te bestrijden. Die invoering ging zo ernstig mis dat twee jaar lang zo’n vijf miljard euro aan pgb-budgetten werd uitgekeerd zonder noemenswaardige controle.

Het Openbaar Ministerie en de Inspectie SZW zien pgb-fraude inmiddels als een „maatschappelijk probleem” en verdenken criminelen er van elkaars fraudetrucs met pgb’s te kopiëren. Toch waarschuwde de Nederlandse Zorgautoriteit onlangs nog dat zorgkantoren te weinig middelen hebben om fraude tegen te gaan.

Het ministerie van Volksgezondheid had maandagavond nog niet gereageerd op vragen van NRC.

    • Merijn Rengers
    • Derk Stokmans