De kosten van de gezondheidszorg bedragen op dit moment in Nederland zo’n 80 miljard euro.

Foto Robin Utrecht

‘Het schrikbeeld van de VS kan hier in de zorg dichtbij komen’

Interview Bijzonder hoogleraar Patrick Jeurissen stelde een boek samen over de betaalbaarheid in de zorg. Onderzoekers pleiten voor een ‘maatschappelijke limiet’ om te voorkomen dat de kosten verder stijgen en de zorg verder verschraalt.

Een uitdraai van bijna 500 pagina’s legt Patrick Jeurissen naast zich op tafel in een vergaderzaal bij de medische faculteit in Nijmegen. Het is een boek over de betaalbaarheid in de zorg met bijdragen van een kleine dertig wetenschappers dat Jeurissen, bijzonder hoogleraar aan het Nijmeegse Radboudumc, heeft samengesteld. Donderdag wordt het aangeboden aan Bruno Bruins (VVD), een van de ministers van Volksgezondheid.

In het publieke debat draait het bij betaalbaarheid van de zorg al snel om de paar euro’s verhoging van de zorgverzekeringspremie of de hoogte van het eigen risico, die de burger al of niet kan opbrengen. Daar gaat dit boek niet over. Wel over de fundamentele keuzes die nodig zijn zodat de samenleving over twintig jaar de kosten van gezondheidszorg nog kan opbrengen. Nu zijn die zo’n 80 miljard euro.

Er is de vergrijzende bevolking, waarvan velen een beroep gaan doen op de zorg – en zij hebben meerdere kwalen. Daarnaast is er de technologische vooruitgang die verwachtingen wekt, maar ook investeringen vergt. „Over twintig jaar ziet de zorg er heel anders uit dan nu. Dat ziet iedereen wel aankomen. Internet, big data, personalized medicine, dure geneesmiddelen. Allemaal vernieuwingen die het oude landschap overhoop halen”, zegt Jeurissen. „Al die innovaties zijn mooi, maar je moet ze niet alleen maar toejuichen. Je moet ook zorgen dat zaken verdwijnen die niet meer nodig zijn. Anders handhaaf je het oude en komen daar de kosten van vernieuwingen bovenop.”

Nu al groeien in alle westerse landen de zorguitgaven harder dan de economie, constateren de onderzoekers. „Als we niets doen, komt het schrikbeeld van de Verenigde Staten dichtbij”, zegt Jeurissen. „Daar gaat van elke vijf dollar die er wordt verdiend één naar de zorg. Maar als je kijkt naar de levensverwachting in de VS en de sociaal-economische gezondheidsverschillen, dan leidt dat tot grote teleurstelling over de resultaten. Burgers hebben daar al twintig jaar bijna geen inkomensverhoging gezien, omdat al het geld naar de zorg gaat.”

In het slothoofdstuk bepleiten de onderzoekers een ‘norm’ om te voorkomen dat premies en het eigen risico fors omhoog gaan, dat in het pakket wordt gesneden en de (langdurige) zorg verder verschraalt. Wat zo’n norm betekent? „We moeten een maatschappelijke limiet vaststellen wat we aan de zorg willen uitgeven op de lange termijn”, zegt Jeurissen. „Dat is wat anders dan de ramingen van het CPB die politici nu hanteren, en die vooral gebaseerd zijn op de groei in het verleden. Ik vergelijk het graag met de Klimaatakkoorden van Parijs. Doordat die er zijn, weten alle betrokken partijen waar ze heen moeten werken. Zo’n limiet zou er ook voor de zorg moeten komen. Dat overstijgt de plannen van één kabinet. Zo’n limiet en de afspraken daarover moeten voor vele jaren gelden.”

Hoe urgent is het? De afgelopen jaren heeft Nederland de kosten toch redelijk in de hand gehouden?

„Het gaat de afgelopen vijf, zes jaar in Nederland best goed met de betaalbaarheid van de zorg. Als je kijkt naar welk deel van het nationaal inkomen we uitgeven, dan stonden we eerder op plek twee in een vergelijking tussen OESO-landen. Nu staan we zesde of zevende. Zo bezien gaat het goed. Maar je kunt maar een paar jaar op de rem staan en dingen even niet doen. We zijn in Nederland goed in het toepassen van innovaties. Maar de zorg is ook een conservatieve sector, die veranderingen op de werkvloer met hele kleine beetjes doorvoert.

„De komende jaren zal het aantal mensen dat in een ziekenhuisbed ligt verder afnemen. Het belangrijkste onderwerp is multimorbiditeit. Mensen hebben niet één aandoening, nee, de gemiddelde patiënt – een oudere – heeft er straks vier. Bij elke ziekte die je erbij krijgt, word je duurder. Dat kan oplopen tot jaarlijks 70.000 euro. Zoals de zorg nu is georganiseerd, komt die patiënt bij allemaal loketten: huisarts, ziekenhuis, fysiotherapeut, thuiszorg. Dat is het befaamde ‘schottenprobleem’, niemand werkt echt samen. Er is een dijk van een coördinatievraagstuk. De vraag is of er niet veel dubbele kosten voor zo’n patiënt worden gemaakt.”

Wie moet de regie nemen? De politiek?

„Ik denk het wel, ja. En net zoals je de doelstellingen van het Klimaatakkoord niet haalt met alleen maar elektrische auto’s, is er voor de zorg ook niet één knop waar je op drukt zodat alles goed komt. Je hebt veel orkestratie nodig, het is een samenspel van maatregelen. Daar zouden de ministers voor kunnen zorgen, bijvoorbeeld bij de Hoofdlijnakkoorden waar nu over onderhandeld wordt.”

Nu krijgen zorgverzekeraars de rol om de kosten te beheersen.

„Ik denk niet dat de verzekeraars het alleen kunnen. Je moet onderscheid maken tussen de betaalbaarheid en de doelmatigheid. Betaalbaarheid gaat ook over de vraag hoeveel we aan zorg willen uitgeven. Doelmatigheid is enkel de afweging tussen kosten en baten. Verzekeraars zijn goed in professionals faciliteren, veilige speelruimtes creëren, met geld schuiven tussen ziekenhuizen en artsen. Maar de verzekeraars kunnen niet alleen de keuzes maken.”

Moeten artsen zichzelf meer beperkingen opleggen?

„Nee. Mijn zoontje heeft zeven jaar geleden een hersentumor gehad. Hij is twee keer geopereerd, het heeft een hoop geld gekost. Maar het is helemaal goed afgelopen. Niemand in de operatiekamer staat zich af te vragen of het goedkoper kan. En dat is maar goed ook. Artsen moeten op dergelijke momenten professional kunnen zijn. Het moet gaan om de schil daaromheen. Zo hebben we berekend dat ziekenhuizen werken met 20 procent overhead; daarnaast gaat 30-35 procent van de tijd van zorgprofessionals op aan niet-patiëntgerelateerde zaken. Het draaiende houden van het systeem kost nog eens zo’n 5 procent. Niet allemaal onnodig, maar er zou waarschijnlijk best wat registratielast af kunnen.

„Ook is er veel onnodige zorg. De Federatie Medisch Specialisten heeft meer dan 1.300 richtlijnen gearceerd van behandelingen die je beter niet zou kunnen doen. Toch zien we nog steeds veel verschillen tussen praktijken. De kans op een herniaoperatie is in de ene plaats veel groter dan in de andere. Is dat dan altijd nodig?

„En we doen veel dingen waar je niet gezonder van wordt, maar waar wel de kwaliteit van leven door omhoog gaat. Denk aan sommige vormen van plastische chirurgie of ivf-behandelingen. Als daar binnen de samenleving vraag naar ontstaat, dan komt het vaak in het pakket. We praten veel over pakketverdunning, maar in feite wordt het verzekeringspakket alleen maar groter. Ook innovaties komen erin.”

Uiteindelijk wil de patiënt de beste behandeling, ook al is die duur.

„De moeder van het vriendje van mijn dochter is twee maanden geleden overleden aan kanker, 47 jaar oud. Ze heeft bijna direct immunotherapie gekregen. Dat slaat aan bij 20 procent van de patiënten. Het heeft bij haar dus niet geholpen. Toch vind ik het goed dat de artsen dat hebben gedaan. Als we het voor een 47-jarige met kinderen niet doen, voor wie dan wel?

„Maar het kost steeds meer geld om dezelfde gezondheidswinst te boeken. Bij steeds meer behandelingen zullen we door de technologische vooruitgang in de buurt komen van de richtlijn dat een jaar levenswinst niet meer dan 80.000 euro mag kosten. Al die Nederlanders die 40.000 euro per jaar verdienen, zien op een gegeven moment al die behandelingen die twee ton per jaar kosten en dan ook nog meerdere jaren toegepast moeten worden. Daar moeten dan vijf mensen voor werken, zonder dat ze zelf hun huur kunnen betalen en kunnen eten. We kunnen het nu betalen omdat het nog niet zoveel mensen zijn, maar als het aantal mensen toeneemt, wordt het probleem groter.”