Van anticonceptie tot lifestyledrug

Anticonceptie Je let even dertig jaar niet op en ineens mogen vrouwen de pil gewoon doorslikken. Niks stopweek, nooit meer ongesteld. Hoe is dat zo gekomen?

Dit verhaal heeft een persoonlijke aanleiding. Dertig jaar geleden had ik een huisarts, een oude man, die het belangrijk vond dat ik elke maand ongesteld werd. Ik ging aan de pil; hij drukte me op het hart om na drie weken dagelijks een pil een stopweek aan te houden, om te bloeden. Ik vond het allang best. Mijn eerste menstruatieritme was twee weken buikpijn en bloeden, twee weken vrij. Dit was een extra week vrij. Ik slikte braaf: vijftien, twintig jaar.

Maar na duizenden pilletjes was ik het zomaar zat. Jarenlang nam ik allerlei andere maatregelen. Je kunt het leven van een vrouw in haar vruchtbare jaren op vele manieren samenvatten en één ervan is als zoektocht naar de prettigste anticonceptievorm. Anticonceptie is sowieso een vrouwending. Dat vind ik niet per se; dat zeggen de huisartsen. „Naast orale anticonceptie”, luidt een van de kernboodschappen uit de huidige NHG-Standaard Anticonceptie van het Nederlands Huisartsen Genootschap (2011), „kan de vrouw kiezen uit diverse andere betrouwbare anticonceptiemethoden, zoals […] sterilisatie van de man”. Zelfs als anticonceptie een mannenzaak lijkt te worden, vinden de huisartsen het nog een vrouwenzaak.

Hoe dan ook: onlangs overwoog ik opnieuw de pil te gaan slikken en toen ik even dertig jaar niet had opgelet, bleek de verplichte stopweek te zijn afgeschaft. Niet meer nodig. „Wanneer de vrouw dat wenst”, meldt de NHG-Standaard Anticonceptie nu over de combinatiepil, „of als er klachten zijn tijdens de stopweek, zoals veel bloedverlies, hoofdpijn of buikpijn kan de methode ook doorgebruikt worden (dus geen stopweek).” Ik had een paar honderd keer zinloos gebloed, pijn geleden, relatief zinloos op de wereld gescholden. En ik ben niet de enige: Nederlandse cijfers zijn niet te vinden, maar in een Amerikaans onderzoek uit 2004 wist driekwart van de vrouwen niet dat je met de pil niet hoeft te bloeden.

Hoe gáán zulke dingen? En hoe werken ze?

Doorslikgeschiedenis

‘Doorslikken’, dat is de misschien wat verwarrende gangbare term voor gebruik van de anticonceptiepil zonder stopweek: wie niet ongesteld wil worden, ‘slikt de pil door’. De eerste wetenschappelijke publicatie over ervaringen met doorslikken blijkt al te dateren van 1977. In dat onderzoek slikten 196 Britse vrouwen de pil steeds 84 dagen, drie maanden achter elkaar dus (tri-cycling). Het was een toen gangbare, hoog gedoseerde pil. Honderdzeven vrouwen tri-cycleden een jaar lang; 97 vrouwen weigerden daarna terug te gaan naar een maandritme. Sowieso vonden 161 deelnemers, de overgrote meerderheid dus, het prettig om minder vaak ongesteld te zijn.

Er waren wel veel uitvallers. Maar liefst 75 vrouwen stopten voortijdig met het onderzoek omdat ze bijwerkingen ervoeren, zoals gewichtstoename, doorbraakbloedingen (dan wordt iemand dwars door de pil heen toch ongesteld), hoofdpijn en menstruatiepijn. En sommige vrouwen, en een nog groter deel van de betrokken artsen en verplegers, vonden het doorslikken een beetje eng. Waren ze niet met de natuur aan het rommelen op een manier die ze niet begrepen?

Nu is de anticonceptiepil slikken sowieso ‘rommelen met de natuur’, voor wie dat zo wil zien. In de conservatieve jaren 50 kozen de Amerikaanse uitvinders van de pil, bioloog Gregory Pincus en arts John Rock, een cyclus van 28 dagen om het natuurlijke ritme te imiteren; ze hadden ook best een andere cycluslengte kunnen kiezen – of géén cyclus. Maar ze hoopten dat de katholieke kerk geen bezwaar zou hebben tegen een middel dat trekjes had van de wél door de paus getolereerde (onbetrouwbare) kalendermethode, seksuele onthouding op vruchtbare dagen. Dat schrijft de Amerikaanse journalist Jonathan Eig in zijn boek The Birth of the Pill (2014; vertaald als De man die seks uitvond).

Bovendien waren de eerste proefpersonen, begin jaren 50, ironisch genoeg vrouwen die zwanger wilden worden en bij wie dat niet lukte. In vroege tests werden enkele ‘onvruchtbare’ vrouwen die verschillende kandidaatstoffen voor de pil slikten en weer stopten, toch ineens zwanger. Die vrouwen wisten trouwens niet precies waar de onderzoekers mee bezig waren – de ethische normen voor onderzoek waren toen veel minder streng dan nu (de eerste medisch-ethische commissie in Nederland dateert ook pas van 1976). En de vrouwen wilden het signaal dat ze die maand wéér niet zwanger waren geraakt niet missen, ze wilden geen valse hoop, dus er moest een maandelijkse bloeding komen. Dat regelt de pil heel exact, dankzij de vaste stopweek.

De eerste anticonceptiepil, Enovid, kwam in 1957 in de Verenigde Staten op de markt als middel om de menstruatie te reguleren. Vrouwen die ermee stopten werd daarna een grotere kans op zwangerschap beloofd. Er moest wel een waarschuwing op het pillenpotje „dat er geen eisprong plaatsvond zolang je Enovid slikte. Met andere woorden, het ware doel van het middel stond als bijwerking op de verpakking vermeld”, schrijft Eig. Het was die ‘bijwerking’ die de pil tot een enorm succes maakte, vanaf begin jaren 60 ook in Nederland.

Eier-idioten

Maar hoe werkt het dat vrouwen die de pil slikken, en dus niet vruchtbaar zijn, toch ongesteld worden in de stopweek?

Ik leg die vraag voor aan Christine Klipping. Klipping is directeur van privaat onderzoekscentrum Dinox, met vestigingen in Groningen en Berlijn. Ze promoveerde in 1992 in Lübeck op een methode om bepaalde oestrogenen (vrouwelijke hormonen) te meten in folliculaire vloeistof. Daarvoor onderzocht ze al bijwerkingen van de pil. Eenmaal in Nederland richtte ze Dinox op omdat de Nijmeegse universiteit, waar ze toen werkte, „geen oren had” naar onderzoek voor pilfabrikanten. Dinox doet voornamelijk onderzoek naar dosering en bijwerkingen van anticonceptiepillen voor fabrikanten en adviseert mensen die zulk onderzoek willen leren opzetten. „We bestaan dit jaar 25 jaar”, zegt Klipping, en we doen alleen vrouwen en hormonen, niks anders. Ik zeg altijd: wij zijn de eier-idioten.”

Terug naar de vraag waarom vrouwen ongesteld worden in hun stopweek. „Zónder pil daalt het oestrogeen en progestageen tien tot veertien dagen na de eisprong. Dan gooit de baarmoeder het slijmvlies eruit, zodat weer nieuwe kan ontstaan. Dan krijg je een bloeding. En hetzelfde gebeurt in de stopweek van de pil: doordat de hormoonspiegels dalen, wordt het slijmvlies eruit gegooid en krijg je een kunstmatige onttrekkingsbloeding.”

Strikt genomen is dat geen menstruatie, al voelt het hetzelfde. De baarmoeder krampt pijnlijk samen om het slijmvlies te dumpen; vrouwen voelen zich die dagen vaak lamlendig, emotioneel en ongeconcentreerd en hebben hoofdpijn, spierpijn en/of pijnlijke borsten. „Daarom zeggen veel vrouwen: ik vind het lekker om nog even door te slikken”, zegt Klipping. „De pil is in feite van anticonceptiemiddel veranderd in een soort lifestyledrug. Je hebt ook veel vrouwen die een pil slikken terwijl ze nooit seks hebben. Gewoon, omdat ze geen zin hebben om te vloeien.”

Geen medische noodzaak

De meeste vrouwen hebben geen zin in ongesteld zijn. In verschillende onderzoeken zegt een grote meerderheid van de vrouwen dat ze minder vaak dan maandelijks ongesteld zouden willen worden; een kwart tot een derde zou liefst nooit meer menstrueren (Contraception, 1999 en 2004; Body Image, 2015). „Er zijn ook vrouwen die vloeien fantastisch vinden”, zegt Klipping. „Die zeggen dat ze zich daarna zo gereinigd voelen.” Maar dat is dus een minderheid.

En het is ook niet medisch noodzakelijk om maandelijks te bloeden. Volgens sommige onderzoekers kun je het zelfs onnatuurlijk noemen. Vroeger, zeggen die, waren jonge vruchtbare vrouwen een groot deel van de tijd zwanger of gaven ze borstvoeding (dan menstrueer je ook niet). In jagers-verzamelaarssamenlevingen maakten vrouwen in hun leven naar schatting zo’n 160 menstruaties mee; tegenwoordig is dat circa 450 (Quarterly Review of Biology, 1994). De gezondheidseffecten daarvan zijn niet goed onderzocht, maar het is duidelijk vervelend voor vrouwen met endometriose en neiging tot bloedarmoede en voor vrouwen wier epilepsie of artritis verergert door hormoonschommelingen. En vaker menstrueren betekent natuurlijk vaker irritante menstruatieklachten.

Niet zo gek dus dat al in het eerste doorslik-onderzoek uit 1977 bijna de helft van de uitvallers, ondanks alle bijwerkingen, bereid was om het tri-cyclen later nog eens te proberen, met een lager gedoseerde pil. Die pil is er gekomen; het onderzoek ging door, op zoek naar de beste hormoondosis en doorslikperiode. De farmaceutische industrie blijft geïnteresseerd, want, zegt Klipping: „Hoeveel miljard mensen hebben we op de wereld? Daarvan is de helft vrouw en daarvan de helft in de leeftijd dat ze zwanger kunnen worden. Zelfs met een klein marktaandeel heb je nog kans op een goeie omzet.” In Nederland slikken circa anderhalf miljoen vrouwen de pil, volgens de Stichting Farmaceutische Kengetallen.

Voor sommige vrouwen is het enige probleem van doorslikken nu nog dat ze dan onverwacht kunnen gaan bloeden (een doorbraakbloeding). Dat komt doordat met de pil de hormoonniveaus binnen een dag al sterk kunnen verschillen, en zeker als je hem niet elke dag op hetzelfde tijdstip neemt, kun je onder de ‘grenswaarde’ voor een bloeding raken.

En er zijn individuele verschillen: „De ene vrouw kan drie strips achter elkaar slikken zonder te bloeden, en de andere krijgt al een tussenbloeding als ze pas vijf pillen in de volgende strip is”, zegt Klipping. Uit haar eigen onderzoek blijkt dat je het beste kunt doorslikken tot je twee dagen lang bloedt, en dan vier dagen stoppen, en dan weer met de pil beginnen (Journal of Family Planning and Reproductive Health Care, 2012). „Je moet er wel steeds minimaal 24 ingenomen hebben. Zo heb je de minste bloedingsdagen per jaar, als je vanuit je lichaam je eigen pauzes kiest.”

In de Nederlandse richtlijnen is de doorsliktermijn intussen steeds verder opgerekt van „twee tot drie maanden” (1998) via „langere tijd” (2003) naar onbepaalde tijd (2011). De NHG waarschuwt in die Standaard uit 2011 nog wel dat langetermijneffecten onbekend zijn. Een nieuwe Standaard is in de maak.

Onderzoekers volgen pilslikkende vrouwen in het algemeen maar een paar jaar, zoals in het meeste geneesmiddelenonderzoek. Maar veel bezorgdheid heerst er niet. En zo is de pil toch nog een middel geworden om de menstruatie te reguleren, zoals de uitvinders zestig jaar geleden al beloofden.

Het doorslikken is het makkelijkst bij een pilsoort met 21 pilletjes per strip, met in elke pil dezelfde hoeveelheid hormonen. Slik je een ander soort pil of twijfel je? Vraag advies aan de huisarts.