Opinie

Grootste niet per se het beste voor patiënt

Iedereen wil een foutloze operatie, maar patiënten beoordelen een ziekenhuis op zo veel meer, schrijft chirurg Schelto Kruijff.

Foto Merlin Daleman

Als chirurg in een academisch centrum ervaar ik regelmatig voordelen van het werken bij een grote organisatie. Ik kan altijd een beroep doen op de expertise van collega’s uit andere vakgebieden en we lopen redelijk voorop bij technische ontwikkelingen en mogelijkheden. Daar heeft de patiënt baat bij.

Maar groot zijn heeft zeker niet alleen maar voordelen.

Eerder schreef Menno Tamminga in deze krant al dat schaalvergroting in de zorg, onderwijs, woningcorporaties en gemeenten bijdraagt aan vervreemding bij huurders, patiënten of leerlingen. Daarnaast voedt het fenomeen vaak het verlangen naar hogere beloningen voor de directie vanwege de toegenomen verantwoordelijkheid.

In het buitenland is groot ook de norm

Toch publiceerde de bestuursvoorzitter van ’s lands grootste ziekenhuis in deze krant een vurig pleidooi voor schaalvergroting (Leve het grote ziekenhuis, 9/2). Ernst Kuipers beschrijft hoe schaalvergroting de technische vooruitgang en samenwerking tussen ziekenhuizen stimuleert en hoe grote ziekenhuizen in het buitenland ook usance zijn. Dus waarom doen we in Nederland dan zo moeilijk?

Kuipers wuift argumenten als ‘onbestuurbaar’, ‘te machtig’ en ‘te groot om te falen’ weg en onderstreept in plaats daarvan dat patiënt én medewerker beter af zijn in grote ziekenhuizen. Maar de belangen van de patiënt of medewerkers zijn in zijn stuk nergens terug te vinden.

Wel noemt Kuipers een aantal feiten die hij impliciet in verband lijkt te willen brengen met kwaliteit van zorg. Zo noemt hij de toekomstige omzet van de gefuseerde Amsterdamse ziekenhuizen van 1,6 miljard euro en het feit dat in Meppel door vergaande specialisatie 750 galblaasoperaties per jaar worden uitgevoerd en ook het gegeven dat ‘het aantal bedden is gedaald van 6 tot 2,4 per duizend inwoners’. Maar of deze feiten daadwerkelijk leiden tot betere kwaliteit voor onze patiënt, vertelt hij niet.

Is het niet gunstig als een operatie dicht bij huis wordt uitgevoerd?

Het betoog beschrijft met name de fenomenen passend bij schaalvergroting zonder dat de wezenlijke waarde ervan voor u en mij als toekomstige patiënt duidelijk worden. Sterker nog, juist het tegenovergestelde gevoel bekruipt de lezer.

Waarom juist 750 galblaasoperaties in Meppel en niet 200 van deze operaties op meerdere plaatsen dichter bij het huis van de patiënt? En waarom is een laag aantal bedden per aantal inwoners een verdienste?

In een marktsituatie zou je zeggen: in het groot inkopen is goedkoper en dat drukt de kosten, uiteindelijk ook voor de patiënt. Boodschappen doen voor de hele week is ook goedkoper dan elke dag apart. Helaas. Zo simpel is dat niet. Of de prijzen significant omlaag gaan lijkt allerminst zeker en zolang dat niet bekend is moeten we daar geen belangrijke besluiten op baseren.

Patiënten zijn de bestaansreden voor het ziekenhuis

De vraag blijft dus: wat is nu het voordeel van schaalvergroting voor de patiënten? Zij zijn de bestaansreden van ziekenhuizen. Vanuit het Memorial Sloan Kettering Cancer Center publiceerde Daniel McFarland vorig jaar een studie waarin hij liet zien dat patiënten helemaal niet tevreden zijn over grote ziekenhuizen. Hij verzamelde publieke data uit een landelijke database van Amerikaanse ziekenhuizen en analyseerde de patiënttevredenheidsscores. De patiënten waren minder tevreden over grote ziekenhuizen, moesten vaak lang wachten op hulp en ook scoorden dokters op het gebied van communicatie veel slechter. Daarnaast ervoeren patiënten de grote ziekenhuizen vaak als vies en niet goed onderhouden.

Lees ook: Ook de ACM twijfelt inmiddels aan het nut van fusies

Het Amerikaanse researchbedrijf Gallup liet in een van haar opiniepeilingen eerder al zien dat ziekenhuizen in Amerika met minder dan honderd bedden veruit de meest tevreden patiënten hadden. Nu is de Amerikaanse gezondheidszorg niet zomaar te vergelijken met de onze, maar de uitkomsten zetten op z’n minst vraagtekens bij het groter-is-beter-denken.

Is dan het voordeel voor de patiënt dat de galblaaschirurg die er 750 doet, minder fouten maakt? Vriend en vijand zijn het erover eens dat het vaker doen van een operatie inderdaad leidt tot minder complicaties en betere uitkomsten. Maar een review uit 2016 van Johannes Morche waarin alle studies naar volume in de zorg ooit samen beoordeeld werden, laat zien dat het absoluut niet duidelijk is hoe groot dat volume precies moet zijn om kwaliteitswinst te blijven boeken. Het zou kunnen dat de curve ergens afvlakt. Dat er een bovengrens is.

En dat maakt nogal wat uit. Nu wordt er door Kuipers namelijk geredeneerd volgens het principe ‘hoe meer hoe beter’, maar daarvoor is dus geen hard bewijs. Dat komt waarschijnlijk omdat niet alleen de kunstjes van de chirurg en zijn team, maar met name ook de infrastructuur om de chirurg heen een grote rol speelt in hoe patiënten zorg ervaren.

Aan specialisatie van arts of ziekenhuis kleeft ook risico

Specialisatie van artsen en ziekenhuizen brengt ook risico’s met zich mee. Artsen kunnen ‘vernauwen in kennis’ en denken dat alles wat ze zien te maken heeft met de ziekten die ze de hele dag behandelen. Daarnaast bestaat het nadeel dat in zulke hoogspecialistische centra geen brede expertise meer beschikbaar is – bijvoorbeeld over het hart in een borstkankercentrum. De patiënt met meerdere aandoeningen zal dus moeten ‘shoppen’ bij verschillende ziekenhuizen om een complete behandeling te krijgen.

In het afgelopen decennium heeft de specialisatie er voor gezorgd dat sommige centra gestopt zijn met het verrichten van bepaalde behandelingen of ingrepen omdat ze er niet voldoende deden. Zo opereren meerdere ziekenhuizen geen alvleesklierkanker meer. Als het vaker opereren van een bepaalde aandoening het aantal complicaties vermindert, is dat natuurlijk goed verdedigbaar. Maar kwaliteit van zorg is niet alleen aan dat gegeven af te meten. Een goede organisatie met persoonlijke aandacht en continue verpleegkundige zorg zijn minstens zo belangrijk.

Als ziekenhuis stopt met bepaalde operatie, is er geen weg terug

Niet vaak genoeg wordt benadrukt dat eenmaal gestopt, altijd gestopt is. Bij het staken van een bepaalde medische handeling op een locatie, gaat een hoop expertise verloren. Decennia ervaring in ziekenhuizen wordt met een druk op een knop tot een einde gebracht in ruil voor soms kleine verschillen in complicatierisico. Hoever gaan we hiermee?

Beslissingen over de goede maat van ziekenhuizen moeten niet alleen gebaseerd worden op een meer-is-beter-tunnelvisie. In de zorg staan we voor grote uitdagingen. Het is zeer de vraag of we het exploderende zorgbudget in de komende decennia onder controle zullen krijgen met alleen het fuseren van ziekenhuizen. Ontwikkelingen zoals het fenomeen value-based healthcare (VBHC), waarbij de dokter en de patiënt samen beter de waarde van een behandeling leren afwegen, kunnen meer impact hebben.

En natuurlijk kan ook schaalvergroting een middel zijn dat bijdraagt aan betere kwaliteit zorg. Maar een middel is iets anders dan een doel op zich.