Opinie

    • Ernst Kuipers

Leve het grote ziekenhuis

Gezondheidszorg

Heb geen zorgen over fusieziekenhuizen, schrijft . Patiënt én medewerker zijn er beter af.
Foto Merlin Daleman

Veertig jaar geleden was mijn vader huisarts in de Noordoostpolder. Plattelandshuisartsen waren dag en nacht oproepbaar, ook voor ongevallen en thuisbevallingen. Het streekziekenhuis was in Emmeloord. Bij uitzondering gingen patiënten voor complexe zorg naar Sneek of Heerenveen, heel soms helemaal naar Zwolle. Veel steden hadden twee tot soms wel vijf ziekenhuizen. Er waren in ons land destijds 205 ziekenhuizen met bijna zes bedden per duizend inwoners.

Zelf ben ik opgeleid in het katholieke Sint Jozef- en het protestantse Sint Geertruiden-ziekenhuis in Deventer. Beide ziekenhuizen waren net gefuseerd. In 1990 werkten er vier internisten in de twee ziekenhuizen. Zij beoefenden de interne geneeskunde en zorgden voor patiënten met cardiologische-, long-, maag-, darm- en leveraandoeningen. Zelden werd een patiënt naar elders verwezen.

Sinds die tijd heeft de zorg in ons land grote veranderingen doorgemaakt. Huisartsenpraktijken zijn samengevoegd; ze hebben met praktijkondersteuning veel chronische zorg van het ziekenhuis overgenomen. Ziekenhuizen hebben nieuwe specialismen verwelkomd en een digitale revolutie doorgemaakt. Innovatie heeft geleid tot nieuwe diagnostiek en behandelmethoden. De kwaliteit van de zorg krijgt meer aandacht, en dat heeft onder andere geleid tot de oprichting van expertisecentra. Intussen is het aantal bedden gedaald tot ongeveer 2,4 per duizend inwoners.

Mijn vader en zijn toenmalige collega’s zouden diep onder de indruk zijn geweest van wat er tegenwoordig mogelijk is. Maar vergeet dan niet dat de hierboven geschetste ontwikkelingen alleen mogelijk waren (en zijn) door schaalvergroting en samenwerking.

De nieuwe chirurg

Tot dertig jaar geleden konden ziekenhuizen met een beperkt aantal breed inzetbare specialismen volwaardige ziekenhuiszorg leveren. Nu moeten ze keuzes maken ten aanzien van de beschikbare expertise. Welke technieken moet een nieuwe chirurg beheersen? Moet de nieuwe gynaecoloog vooral kennis hebben van de verloskunde, de fertiliteitszorg of de gynaecologische oncologie? Welke verpleegkundig specialisten zijn nodig? Daarbij dienen de ziekenhuizen rekening te houden met het feit dat veel specialismen tegenwoordig nauw samenwerken in hun zorg voor dezelfde patiënt, vaak ook over de muren van het eigen ziekenhuis heen.

Lees ook dit interview met oud-minister Edith Schippers: ‘Groot ziekenhuis is over een jaar achterhaald.’

En dan is er de voortschrijdende techniek. Technologische ontwikkelingen vragen om grote investeringen in apparatuur en gebouwen. Elektronische patiëntendossiers, kwaliteitsregistraties en de huidige wijze van financieren maken kostbare ICT noodzakelijk. En dan hebben de ziekenhuizen ook nog te maken met marktwerking, complexe contracten, forse risico’s en kleine marges.

Ziekenhuizen doen dan ook op allerlei manieren hun uiterste best om de kosten te beheersen en de risico’s te beperken. Zo sluiten ze langdurige contracten voor onderhoud en vervanging van apparatuur, of stoten bedrijfsonderdelen als een laboratorium af.

Of toch kleine, hoog-specialistische centra?

Een andere, ingrijpender oplossing is de oprichting van kleine, hoog-specialistische centra. Het Prinses Maxima Centrum (PMC) voor kinderoncologie in Utrecht en het Alexander Monro Ziekenhuis voor borstkanker in Bilthoven zijn voorbeelden. Hier zetten specialisten hun kennis in voor een beperkt aantal patiënten. Het voordeel is focus. Er zijn ook nadelen. Er moet een keuze worden gemaakt. Ziekenhuizen moeten accepteren dat ze niet alle benodigde expertise in huis hebben. Of ze moeten accepteren dat het aanbod voor patiënten voor sommige behandelingen te klein is, waardoor inefficiëntie ontstaat.

De fusie tussen het Academisch Medisch Centrum (AMC) en het Vrije Universiteit Medisch Centrum (VUMC) in Amsterdam laat zien dat het anders kan. Door deze instellingen samen te brengen kan een medisch centrum ontstaan met een omzet van 1,6 miljard euro. Dat is vergelijkbaar met het Erasmus MC.

Die ontwikkeling is toe te juichen – al denkt het publiek daar vaak nog anders over. Waar het Prinses Maxima Ziekenhuis breed wordt bejubeld, worden centra als AMC-VUMC en Erasmus MC gezien als risicovol. ‘Te groot om te falen’, ‘teveel doorzettingsmacht’ en ‘onbestuurbaar’ zijn veelgehoorde argumenten. Maar die argumenten snijden geen hout.

Laten we eens naar het buitenland kijken. In tal van Europese landen zijn medische centra ontstaan die groter zijn dan de grootste Nederlands ziekenhuizen, als het gaat om personeel, aantal patiënten en behandelingen, zorgomzet. Het gaat dan niet alleen om grote landen, maar ook om landen met kleinere populaties, zoals Noorwegen en Finland.

Het HUS-universiteitsziekenhuis in Helsinki, Finland, is met een omzet van ruim twee miljard euro per jaar het grootste centrum in Scandinavië. Het ziekenhuis biedt zorg aan een regio over een afstand van driehonderd kilometer en geeft ook ondersteuning aan diverse kleine klinieken in het uitgestrekte noorden van het land. De aanstaande introductie van een 5G-netwerk zal het mogelijk maken om op afstand, in real-time en op driedimensionale wijze patiënten te beoordelen en te behandelen. Rikshospitalet in Oslo is ongeveer even groot en speelt eenzelfde rol. Deze ziekenhuizen zijn hiertoe in staat doordat zij over de volle breedte hoog-specialistische kennis en vaardigheden in huis hebben.

Nederland is in veel opzichten beter geoutilleerd dan andere landen. Het kent een hoge populatiedichtheid, geen geografische barrières, is welvarend en gericht op samenwerking, heeft hoog opgeleid personeel. Dat biedt een ideale uitgangssituatie voor optimale zorg en het flexibel inspelen op veranderingen – in ieder geval op papier.

Schaalvergroting

Ook goede verbindingen, een gematigd politiek en maatschappelijk klimaat spelen een rol. Toch lijken we last te hebben van de ‘wet van de remmende voorsprong’. We willen en kunnen de beste zorg organiseren, maar zijn huiverig om de consequenties van schaalvergroting te accepteren. We introduceren minimumnormen voor complexe ingrepen – maar leggen daarbij de lat laag. Veel ziekenhuizen kunnen deze zorg dan ook blijven geven, waardoor patiënten onvoldoende profiteren van behandeling door meer ervaren teams. We wijzen traumacentra aan voor patiënten met ernstig ongevalsletsel – en accepteren tegelijk dat ieder ziekenhuis deze zorg blijft leveren. We willen ‘marktwerking’ in de zorg, maar zijn bezorgd als ziekenhuizen een financieel resultaat van meer dan 2 procent van de omzet boeken. Dat geld had aan zorg moeten worden besteed of gebruikt om de prijs van zorg te verlagen, roept men dan. We willen het streekziekenhuis open houden – maar zijn erop tegen als het fuseert en/of keuzes maakt in het zorgaanbod.

Lees ook deze column van Menno Tamminga: Welke minister roept die fusies een halt toe?

Door innovatie, investeringen, ICT, registraties, verdergaande specialisatie en financiële zelfstandigheid met kleine marges en complexe contracten komen meer Nederlandse ziekenhuizen voor belangrijke keuzes te staan. En dan zorgt de snel toenemende krapte op de arbeidsmarkt voor problemen. Zowel vanuit het perspectief van de patiënt als de medewerker is vergaande samenwerking dan ook echt de beste optie. Daarbij is het veruit te prefereren boven een van de alternatieven: een faillissement.

Samenwerking leidt tot prachtige voorbeelden. Het ziekenhuis in Meppel, één van vier fusiepartners, doet ongeveer 750 galblaasoperaties per jaar voor een grote regio. Die ervaring telt.

Het Admiraal de Ruyterziekenhuis in Zeeland is gefuseerd met het Erasmus MC. Het ziekenhuis is onmisbaar voor de Zeeuwse populatie, maar kon al geruime tijd niet genoeg gespecialiseerd personeel werven. Daarom deed het een beroep op het Erasmus MC. Na samengaan in 2017 heeft het ziekenhuis een eigen identiteit behouden, maar met een goed geregeld vangnet van het Erasmus MC. Zulke ontwikkelingen bieden ook mogelijkheden voor het uitwisselen van expertise en optimaal gebruik van (gedeelde) faciliteiten.

Maar zijn die zorgmolochs nog wel te besturen? Opmerkelijk, mensen stellen die vraag wel bij ziekenhuizen en zelden bij zorgverzekeraars. Die hebben weliswaar minder personeel maar wel veel grotere omzetten, mét bijbehorende grotere risico’s. Goed bestuur van een ziekenhuis vraagt om nauw contact tussen medewerkers in de verschillende lagen van de organisatie.

Nederlandse ziekenhuizen zijn plat georganiseerd en hebben kleine, doelmatige besturen. Tussen de secretaresse op de polikliniek of de verpleegkundige in de kliniek en de raad van bestuur zitten veelal niet meer dan twee tot drie leidinggevende lagen. Dat geldt zelfs voor de grote ziekenhuizen en is bovendien anders geregeld dan in andere landen, Engeland bijvoorbeeld. Grote centra beschikken ook over bredere expertise, zowel in de zorg als in de ondersteunende functies. Universitaire Medische Centra hebben bovendien personeel in loondienst, een groot voordeel; dat is bestuurlijk minder complex dan het werken met aparte medisch specialistische bedrijven.

Maar drijven die ziekenhuisfusies de prijs niet op? De Autoriteit Consument en Markt concludeerde onlangs, op basis van interne data, van wel. Maar die conclusie werd al snel van diverse kanten bijgesteld toen bleek dat de prijzen in gefuseerde ziekenhuizen gemiddeld lager zijn dan in niet-gefuseerde.

De komende jaren zal de ziekenhuiszorg zich verder concentreren en zich verbinden in netwerken. Het gevolg van de eisen die patiënten, zorgverzekeraars, overheid en toezichthouders aan ziekenhuizen stellen. Tevens is het een middel om innovatie in de zorg te accommoderen. Natuurlijk moeten we deze beweging kritisch volgen. Maar zullen we argumenten als ‘onbestuurbaar’, ‘te machtig’ en ‘te groot om te falen’ achter ons laten, en in plaats daarvan naar het belang van patiënten en medewerkers kijken?

    • Ernst Kuipers