Opinie

Het ziekenhuis op iedere straathoek is een droom

Ziekenhuizen worden duurder na fusies, concludeerde onlangs de Autoriteit Consument en Markt. Weijer VerLoren van Themaat en anderen zetten vraagtekens bij het onderzoek.

Foto Lex van Lieshout/ ANP

Als ziekenhuizen fuseren, stijgen de zorgkosten. Die conclusie publiceerde de Autoriteit Consument en Markt (ACM) begin december in een persbericht. Intern onderzoek naar de effecten van ziekenhuisfusies zou wijzen op relatieve prijsstijgingen waardoor de ACM hier meer concurrentierisico’s ziet.

Het onderliggende onderzoeksrapport blijkt genuanceerder: het rapport meldt namelijk ook dat de gemiddelde prijs van gefuseerde ziekenhuizen aanzienlijk lager ligt dan die van niet-gefuseerde ziekenhuizen. Ook blijken de prijseffecten van fusies statistisch niet significant.

ACM vertelt de website Zorgvisie.nl „toch een signaal te willen afgeven”. „Ook omdat zorgverzekeraars vaker inkoopproblemen ervaren en in de maatschappij geluiden klinken dat het draagvlak voor groter wordende ziekenhuizen afneemt.”

Onafhankelijkheid

Dit is niet het goede signaal. Althans niet van een autoriteit die de wet op objectieve wijze moet toepassen en onafhankelijkheid nastreeft. Zo’n autoriteit wordt op zijn woord geloofd: het gros van de media en minister Bruins (Medische Zorg en Sport) namen het persbericht klakkeloos over, de laatste in een Kamerbrief.

Behalve dat er licht zit tussen rapport en persbericht, roept de inhoud van het rapport ook vragen op. De ACM onderzocht twaalf ziekenhuisfusies uit de periode 2007- 2013 op prijzen van behandelingen voor en na fusie. Daarbij was de aanname dat de fusie plaatshad zodra ACM de fusie goedkeurde. De praktijk is anders: de fusie vindt vaak pas jaren later plaats. Soms moest de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) nog goedkeuring geven, soms de ondernemingsraad en vaak moet boekenonderzoek nog worden uitgevoerd. Bij minstens acht van de twaalf onderzochte fusies blijkt de ACM uit te zijn gegaan van een verkeerd fusiejaar: in sommige gevallen lag er twee jaar tussen de ACM-goedkeuring en de daadwerkelijke voltrekking. Drie van de twaalf bekeken fusies vonden zelfs niet plaats in de onderzoeksperiode. Zolang partijen niet echt zijn gefuseerd, mogen zij geen prijsinformatie met elkaar delen, laat staan gezamenlijk met verzekeraars onderhandelen. In die jaren kan dus ook geen coördinatie plaatsvinden.

Lees ook: ACM wordt strenger op fusies van ziekenhuizen

Complexere en duurdere patiënten

Daarnaast valt op dat de ACM op detailniveau de prijzen bestudeert. Verzekeraars en ziekenhuizen onderhandelen echter niet op dat niveau, maar spreken een lumpsum af of een plafond voor het hele jaar, ongeacht aantal en type behandelingen. Ook de aanname dat fusies geen invloed hebben op de overige ziekenhuizen is niet houdbaar. Grotere fusieziekenhuizen leggen zich steeds meer toe op complexere en dus duurdere patiënten, waardoor de kleinere ziekenhuizen zich kunnen richten op de minder complexe en dus minder dure patiënten.

Kortom, de conclusies van de ACM kunnen niet uit deze data worden getrokken. En, als dat wél het geval was geweest en er zou een relatieve, gemiddelde prijsstijging zijn aangetoond, dan zijn daar ten minste twee opmerkingen bij te maken.

Allereerst moeten we vaststellen dat de invoering van gereguleerde marktwerking samenvalt met het begin van de onderzoeksperiode, 2007. Die marktwerking brengt in alle markten – ook in de zorgsector – met zich mee dat prijsverschillen kleiner worden: prijzen ‘groeien’ naar elkaar toe. Duurdere ziekenhuizen worden relatief goedkoper en goedkopere ziekenhuizen worden daardoor relatief duurder. Aangezien de gefuseerde ziekenhuizen tot de goedkopere categorie behoorden, is het niet onlogisch dat hun prijzen iets meer richting het gemiddelde convergeerden. Waarbij de ACM aantekent dat de fusieziekenhuizen ook aan het einde van de onderzoeksperiode nog steeds gemiddeld fors lagere prijzen hanteren dan de niet-gefuseerde ziekenhuizen.

Een tweede opmerking gaat over de financiële gezondheid van de ziekenhuizen. Bij veel van de onderzochte fusies was sprake van financiële problemen bij tenminste één van de partijen. Die problemen kunnen mede ontstaan zijn doordat de prijzen te laag waren om de kosten te vergoeden. Indien een dergelijk ziekenhuis gered wordt door een fusie, is het niet vreemd dat de fusiepartner verlangt dat de prijzen weer normaliseren naar kostendekkend niveau, wat de relatieve prijsstijging verklaart.

Lees ook: ‘Ziekenhuis moet medewerking aan onnodige afvinklijstjes stoppen’

Faillisementen

De ziekenhuissector staat voor vele uitdagingen: betere zorg bieden aan meer patiënten – terwijl budgetten onder druk staan. Dat betekent meer innovatie, specialisatie, „zinnige zorg” en focus, en ook bepaalde dingen niet doen. Vooral kleine ziekenhuizen zijn vaak te klein om te overleven. Soms bieden fusies een betere oplossing dan met (tijdelijke) financiële steun een faillissement voorkomen. De sector zit in ieder geval niet te wachten op onjuiste, selectieve en onzorgvuldige conclusies, ook al sluiten die aan bij een heersend politiek en maatschappelijk sentiment, geleid door een nostalgisch verlangen naar het kleine ziekenhuis op elke straathoek waar iedereen adequate en menslievende zorg ontving. Dat ziekenhuis is een droom.

We moeten samen met overheden, onderzoekers en ziekenhuizen onderzoeken hoe fusies kunnen bijdragen aan een gezonde toekomstige inrichting van ziekenhuiszorg. Wij steken onze hand uit naar de ACM om gezamenlijk de prijs- en kwaliteitseffecten van fusies deugdelijk te onderzoeken.