Angst na een hartoperatie slijt, maar slechte gewoontes niet

cardiologie

Steeds meer mensen overleven een hartaanval of -operatie, maar zij blijven hartpatiënt. Cardiologen vinden het lastig om deze mensen na een ingreep bij de les te houden.

Ton Nielen (61) doet het wél goed. Nielen stopte na zijn hartaanval en twee dotterbehandelingen van de ene dag op de andere met roken. Hij deed mee aan een onderzoek naar de zin van leefstijlverandering bij hartpatiënten. Begeleid door de Weight Watchers daalde zijn lichaamsgewicht van 125 kilo flink. „Het schommelt nu al een paar jaar tussen de 95 en 100. Je moet even doorzetten, maar ik weet nu hoe het moet”, zegt hij. De cardioloog verminderde de hoeveelheid pillen die hij tegen hoge bloeddruk slikt. Foto’s Ilvy Njiokiktjien

Wekelijks komen er in Nederland ruim 500 mensen bij die voortaan als chronisch hartpatiënt door het leven gaan. Ze hebben pijn op de borst, een hartaanval overleefd, een hartoperatie gehad of zijn gedotterd. Al in het ziekenhuis krijgen ze medicijnen, met de boodschap de meeste ervan levenslang te slikken. En ze zouden gezonder moeten gaan leven. Pillen en leefstijladviezen zijn bedoeld om erger te voorkomen. De arts die nazorg geeft ziet aan bloeddruk, cholesterolgehalte en lichaamsgewicht of dat lukt.

Meestal slecht, zegt hoogleraar cardiologie Ron Peters (AMC Amsterdam). „We hebben in Amsterdam gemeten dat gemiddeld zeven jaar na een hartaanval, dotterbehandeling of bypass-operatie – we hebben het over niet mis te verstane gebeurtenissen in iemands leven – slechts 5 procent van de mensen de gewenste waarden voor alle risicofactoren, zoals bloeddruk of cholesterol hebben.”

Veel mensen zijn dan gestopt met het slikken van de medicijnen. Peters: „Dat is echt om te huilen, want bij mensen die therapietrouw zijn, zijn medicijnen bijzonder effectief.” Nog erger is het met de overstap naar een gezondere leefstijl. Naar een niet-zittend leven zonder sigaretten, overgewicht en hartvervettend eten.

Peters: „De som van de twee is dat een heleboel vermijdbaar risico blijft bestaan. De meeste hartpatiënten krijgen nieuwe hartklachten en gaan, te vroeg dood, toch aan een hartziekte.”

Hevig, heroïsch handelen

Er zijn niet veel cardiologen die zich intensief bezighouden met het lot van patiënten die ze eerder het leven hebben gered. Peters: „Veel cardiologen voelen zich tot het vak aangetrokken vanwege kort, hevig en heroïsch handelen. Dat heb ik ook gedaan, maar op gegeven moment zie je dat dat maar een deel is van wat je eigenlijk zou moeten doen.”

De afgelopen jaren was Peters onderzoeksleider van twee grote Nederlandse hartziektepreventie-onderzoeken. Vijf jaar geleden bleek uit het Response-1-onderzoek dat een gespecialiseerde verpleegkundige meer tijd heeft dan een cardioloog om met de patiënt te praten over de zin van het slikken van preventieve medicijnen.

De bloeddruk en cholesterolwaarden van de patiënten verbeterden, na inzet van een verpleegkundige. Peters: „Maar voor de leefgewoonten, die de verpleegkundige ook probeerde te verbeteren, maakte het geen spat verschil. In het vervolgonderzoek hebben we daarom gekeken of we mensen thuis kunnen laten coachen, dus buiten de medische wereld, door bestaande professionele organisaties.”

Het was onderzoek waar ruim 800 hartpatiënten uit 15 Nederlandse ziekenhuizen aan mee deden. Een van hen was Ton Nielen die op deze pagina’s op de foto’s staat. Hij en de andere deelnemers hadden hun hartaanval overleefd. Veel van hen waren gedotterd of hadden een bypass-operatie gehad. Er zijn ook mensen die met pijn op de borst of andere symptomen voor een dotter of bypass op de behandeltafel belanden. Cardiologen en hartchirurgen doen wekelijks duizend van die ingrepen.

Weight Watchers

In dit tweede onderzoek konden de deelnemers, naast die gesprekken met een gespecialiseerde verpleegkundige, een cursus doen bij de Weight Watchers, om gewicht te verliezen. Ze konden de stoppen-met-roken-cursus Luchtsignaal volgen – online, maar met een persoonlijke coach die zo vaak als nodig opbelde. Of ze gebruikten een Philipsapparaat dat lichaamsbeweging registreert, met reactie en stimulatie van een persoonlijke online coach. Peters: „Veel deelnemers hadden alledrie nodig. Ze rookten, waren te zwaar én bewogen te weinig. Het is draconisch om dat allemaal tegelijk te veranderen, dus de mensen mochten kiezen en ook de volgorde bepalen.”

De onderzoeksresultaten stonden afgelopen juli in het Journal of the American College of Cardiology. In de controlegroep haalde 25 procent van de mensen minstens één van de behandeldoelen. Onder de mensen die één of meer cursussen deden was dat 37 procent. Peters: „Je kunt zeggen dat dat niet veel is, maar het verschil is 43 procent. En we hadden ‘succes’ strak gedefinieerd. Eén van de drie leefgewoonten moest aanzienlijk verbeterd zijn en geen van de twee andere mocht verslechteren. Als je stopte met roken mocht je geen kilo’s aankomen.”

In de donkere dotterkamer. Daar heeft het effect als de arts zegt: U moet nu echt stoppen met roken.

Gaan alle ziekenhuizen in Nederland deze cursussen nu aanbevelen?

„Het waren de resultaten na één jaar. We gaan nu kijken hoe het na twee of drie jaar is. Als er dan geen effect meer over is, dan is dat natuurlijk teleurstellend. Een half jaartje minder zwaar zijn heeft geen zin. Ik weet niet of je de interventie dan moet aanbieden. Aan de andere kant: het zijn bestaande interventies. Je kunt deelname stimuleren. De mensen die het willen kun je het altijd adviseren.”

De gewichtsvermindering bij de Weight Watchers was het succesvolst. Maar of het nou om gewicht, roken of bewegen ging: het resultaat schoot omhoog als de partner van de patiënt meedeed.

Peters: „De cursus was een jaar lang gratis en ook de partner mocht gratis meedoen. We hebben dat gestimuleerd, want we weten dat je eigenlijk een hele wijk, of zijn familie moet veranderen wil je een persoon veranderen. Na ontslag uit het ziekenhuis is iemand weer in zijn vertrouwde omgeving en neemt zijn oude leefgewoonten weer op. Je moet echt proberen de partner mee te laten doen. Er zit iets van solidariteit in, van liefde. Het effect is in elk geval vrij sterk.”

Gemotiveerd

Een blijvende leefstijlverandering is voor iedereen moeilijk, maar voor hartpatiënten misschien nog het meest. „Ja,”, zegt Peters, „Kort na een hartaanval of hartoperatie is iedereen wel gemotiveerd om te veranderen. Iedereen is bang geweest en wil zoiets niet nog eens meemaken. Maar dat slijt.” Dan blijft het kale feit dat de meeste mensen die een hartziekte krijgen diep in hun hart al lang wisten dat ze slechte voedings-, beweeg- en rookgewoonten hadden.

Peters: „Bijna altijd. Mensen die zonder risicofactoren een hartziekte krijgen – dat is heel zeldzaam. Ik denk minder dan 5 procent van de patiënten.” De meeste hartpatiënten zijn ook van middelbare leeftijd, of ouder. Verandering van ingesleten leefpatronen is dan echt moeilijk.

„Het heeft ertoe geleid dat de meeste cardiologen nauwelijks meer proberen de leefgewoonten van hun patiënten te veranderen. Zelfs bij patiënten die het wel willen schieten we tekort. Er wordt meestal gekozen voor een medische oplossing. Een dotter, of een andere ingreep. En daarna medicijnen. En als we daarmee de bloeddruk en het cholesterolgehalte op de streefwaarden krijgen zijn we meer dan tevreden.”

Is het niet meer iets voor de huisarts?

„Ik vind dat een moeilijke kwestie. Het is waar, de huisarts ziet de patiënt in een normalere omgeving.” De huisarts krijgt tegenwoordig geld voor cardiovasculair risicomanagement. Huisartsen sturen die mensen periodiek een uitnodiging om langs te komen.

Peters: „Cardiologen krijgen geen financiële prikkel om te praten. De meeste patiënten zien we een paar keer een kwartiertje. Voor preventie is dat veel te weinig. Cardiologen zijn doeners. Een patiënt komt met een infarct binnen en als we klaar zijn doet dat hart het weer. Dat is instantane bevrediging, voor beide partijen.

„Preventie is het andere uiterste. Als preventie perfect uitpakt, gebeurt er niks. Net als bij brandpreventie. Als dat perfect wordt gedaan zie je nooit vuur. Niemand krijgt een lintje voor een boerderij die niet in de fik is gevlogen. Ik heb nog nooit een fles wijn van een patiënt gekregen voor iets wat hij níet gehad heeft. Terwijl als je hem ’s nachts dottert, dan ben je ongeveer Onze Lieve Heer.”

Crisissituatie

Tegelijkertijd, zegt Peters, kun je het niet alleen aan de huisarts of een gespecialiseerde verpleegkundige overlaten. De crisissituatie vindt hij hét moment om over verandering te beginnen. „Ik vind dat cardiologen er in de dotterkamer over moeten beginnen. Daar is het donker. De dokter staat er met zijn maskertje voor en kijkt op vaak op een scherm waarop de katheter te zien is die zijn weg baant naar het verstopte bloedvat van de patiënt die op de behandeltafel ligt. Het heeft effect als de cardioloog dán zegt: ‘u moet nu echt stoppen met roken, anders loopt het een keer verkeerd af’. Op momenten van sterke emoties beklijven gebeurtenissen het best in het geheugen.

„Als de cardioloog niks zegt geeft dat impliciet aan de patiënt de boodschap dat die dotteringreep het belangrijkst is. Of de pillen die je meteen meekrijgt. En als dan zes weken later een verpleegkundige over roken, gewicht en andere softe dingen begint, dan zal dat wel niet zo belangrijk zijn.”

Een verwijzing naar bestaande leefstijlprogramma’s (stoppen met roken, afvallen, meer bewegen) heeft dus zin. Maar voor wie? Zou een op de persoon gerichte aanpak beter zijn?

„Daar kijken we naar. Bij wie heeft het zin. Maar ook: bij wie heeft het echt geen zin? Het is nuttig om nutteloze dingen niet te doen. Ja, dan moet je behoorlijk zeker zijn van je zaak. Een duidelijk voorbeeld is iemand die is opgenomen voor een tweede hartinfarct en die nog rookt. Die krijg je bijna nooit van de sigaret af. Het eerste infarct was de initiële shock en heeft kennelijk niet geleid tot stoppen. Zo zijn er vast meer subgroepen die je kunt identificeren waarbij sommige leefstijlinterventies vrijwel zeker geen zin hebben.”

Hoe je de boodschap moet brengen, zegt Peters, is een kwestie van afwegen. „Als dokter moet je uiteindelijk ook kijken wanneer het schikt om erover te beginnen en hoe lang je aandringt. Dat is een kwestie van stijl en intuïtie. Je moet de patiënt een beetje lezen. Dat is een van de mooiste dingen van ons vak. Sommige mensen moet je heel veel informatie geven. Als ze het niet helemaal snappen gaan ze het niet doen. Aan de andere kant van het spectrum zijn er mensen die je gewoon een opdracht moet geven.”