Opinie

Tjibbe is niet op aard om de schuldvraag te beantwoorden

In de toelichting op rapporten begeeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid zich op glad ijs, betogen , en . „Blijf bij het wat en hoe, niet wie.”
Mortier, gebruikt in Mali door Nederlandse militairen. Beeld TNO

Benoemen van tekortkomingen, wijzen op verantwoordelijkheden. Zo kun je de rapporten en optredens van de Onderzoeksraad voor Veiligheid typeren. De bevindingen sterken slachtoffers en nabestaanden in een rechtsgang. Denk aan familie van de militairen die omkwamen bij het mortierongeluk in Mali. Toch waarschuwde OVV-voorzitter Tjibbe Joustra onlangs voor optimisme. De rapporten mogen niet als bewijs in een rechtszaak dienen, dat is bij wet bepaald. „We zeggen er altijd bij dat het niet gaat over schuld en dat het in de rapporten niet over straffen gaat”, lichtte hij in EenVandaag toe.

Na een ramp of ongeval spelen doorgaans twee vragen. 1. Wát is er precies gebeurd. 2. Wíe is verantwoordelijk. Het onvermogen van de rechtspraak om de eerste vraag adequaat te beantwoorden was voor mr. Pieter van Vollenhoven aanleiding om te pleiten voor echt onafhankelijk onderzoek naar ernstige ongevallen. Daarbij leert de veiligheidswetenschap dat de schuldvraag (vr. 2) niet relevant is en het lerend vermogen in de weg zit. Dankzij Van Vollenhoven beschikken we nu over een onderzoeksraad die met wettelijk mandaat onafhankelijk onderzoek kan uitvoeren. Medewerking aan de OVV is verplicht, in tegenstelling tot strafrechtelijk onderzoek. Omgekeerd geldt dat de OVV-informatie uitgesloten is van juridisch gebruik. Deze afspraak komt voort uit het wetenschappelijk onderbouwde principe: oordelen of leren, niet allebei.

Dit mandaat wordt toegelicht in het voorwoord van OVV-rapportages. „Als zich een ongeval of ramp voordoet, onderzoekt de Onderzoeksraad voor Veiligheid hoe dat heeft kunnen gebeuren, met als doel daar lessen uit te trekken. (...) De Onderzoeksraad gaat niet in op schuld of aansprakelijkheid.” Bij veiligheidsonderzoek spelen twee onderzoeksvragen. 1. Wát is er gebeurd. 2. Hóe heeft dat kunnen gebeuren. Deze tweede vraag is fundamenteel anders dan de tweede vraag in het juridische onderzoek. Beantwoording van ‘wat’ behelst veelal een forensische analyse. Met bewonderenswaardige precisie reconstrueerde de Onderzoeksraad hoe MH17 voortijdig eindigde en hoe een mortier vroegtijdig tot ontploffing kwam in Mali. De hoe-vraag die volgt leidt ons vervolgens naar het trekken van lessen.

Die hoe-vraagt vraagt om keuzes in de onderzoeksstrategie. De OVV lijkt te kiezen voor een strategie die berust op het verklaren van falen door tekortkomingen te identificeren. Hierbij moet een component of proces kapot of fout zijn om tot een ernstig voorval te komen. Deze tekortkomingen worden in een ‘tegen-feitelijke’ redenatie omgedoopt tot oorzaken die ten grondslag liggen aan het voorval. (Feit: Jan reed met zijn auto naar zijn werk. Waarom? Antwoord: Jan reed niet op zijn fiets.) Hoewel bevredigend voor de samenleving, is een dergelijke redenatie slechts een substitutionele beschrijving; men beschrijft wat er níet is gebeurd. Vervolgens wordt gesteld dat het voorval niet zou hebben plaatsgevonden als deze zaken wél op orde waren.

Zo’n onderzoekstrategie verklaart inhoudelijk niets. Daarbij: het leidt tot een schuldvraag. Alle zaken of onderdelen die „zijn tekortgeschoten” hebben namelijk een verantwoordelijke. Ook komt er een beoordeling aan te pas – en daar gaat de objectiviteit. Kortom: dit werkt lerend vermogen tegen. Het jargon van deze onderzoeksstrategie is negatief en veroordelend. Over het mortierongeval schreef de OVV: „zorg voor veiligheid is tekortgeschoten” en „veel dingen misgegaan”. Vervolgens concluderen media: „de dood van twee militairen had voorkomen kunnen worden” en „voor nabestaanden klap in gezicht dat defensie zo is tekortgeschoten”. Kortom, de pers concludeert: „de OVV komt met vernietigende conclusie” en „defensie van ernstige nalatigheid beschuldigd”.

Het onbedoelde vingerwijzen leidt ertoe dat OVV-rapportages additionele schade aanrichten aan individuen en organisaties. Iets dat ver buiten de ethische en morele grenzen van veiligheidsonderzoek ligt. De Onderzoeksraad verzuimt op dit moment zijn unieke mandaat én onafhankelijke positie in te vullen en degradeert zichzelf daarmee tot ordinair beoordelend instrument zoals Justitie of een Parlementaire Enquête.

‘Hoe’ dan wel? Een veiligheidsonderzoekwaardige strategie is het beschrijven van de complexe interactie tussen de componenten en processen van een systeem. Hierdoor wordt duidelijk hoe het systeem werkt, wordt de incubatietijd van een ongeluk zichtbaar en wordt het evident dat de ongewenste uitkomst niet meer is dan één van de mogelijke uitkomsten van dat systeem. Dan blijkt bijvoorbeeld dat defensie niet ‘kapot’ is, maar historisch zo gevormd onder invloed van samenleving en politieke keuzes. De ernstige uitkomst was nooit de bedoeling. Doordat dergelijke analysen uitsluitend beschrijvend en niet (be)oordelend zijn, kan werkelijke onafhankelijkheid en lerend vermogen ontstaan.

Onderzoeksraad, voeg de daad bij het woord! Blijf in uitingen en taalgebruik weg van oordelen, blijf bij de onafhankelijkheid en uw eigen woorden: „De Onderzoeksraad gaat niet in op schuld of aansprakelijkheid.”

Cees Jan Meeuwis, Vincent Steinmetz en Dik Meeuwis zijn onafhankelijke veiligheidsonderzoekers. D. Meeuwis is tevens chirurg, niet praktiserend.