Een som van 2,1 miljard waar niemand iets aan kan doen

Zorginstituut Nederland

Een raad van negen mensen die voor een hele sector bepaalt wat ‘goede zorg’ is, en de Nederlandse staat die hun plannen móét financieren: het Zorginstituut Nederland is een machtige instelling, al sinds 2014.

Foto Getty Images

Die antraciete kantoorkolos naast station Diemen-Zuid: beleidsbepalers in de zorg balen weleens als ze ernaartoe moeten. Wat weten die ambtenaren in Diemen nou helemaal, dat soort gemopper horen ze dan bij het Zorginstituut Nederland. Zo’n 375 mensen werken hier, op een jaarbudget van 50 miljoen euro. Artsen, fysiotherapeuten, juristen en data-analisten. Niets verraadt dat in dit pand een van de machtigste organisaties in de zorg is gehuisvest.

Want het is hier, in Diemen, waar afgelopen januari een verbeterplan voor de ouderenzorg is afgerond dat de Nederlandse staat hoogstwaarschijnlijk miljarden gaat kosten.

Lees ook het verhaal over het SCP-onderzoek naar tevredenheid in verpleeghuizen: ‘Grote groep in midden is tevreden’

Politici en rekenmeesters in Den Haag zijn zich rot geschrokken, maar er lijkt geen weg omheen: als het Zorginstituut, opgericht in 2014, richtlijnen in zijn ‘kwaliteitsregister’ opneemt, dan zijn die bindend. De politiek staat buitenspel.

Dat de macht van het instituut zó groot is, realiseert bijna niemand in Den Haag zich tot voor kort. Ministers niet, Tweede Kamerleden niet, en de medewerkers van het Zorginstituut zelf ook niet.

Demissionair minister Jeroen Dijsselbloem (Financiën, PvdA) is zo geschokt dat hij nu een „noodremprocedure” wil invoeren. Want het kan toch echt niet zo zijn dat een beslissing over miljarden euro’s onder begeleiding van dit bestuursorgaan buiten de politiek om wordt genomen?

Hoe is het Zorginstituut Nederland zo machtig geworden?

Het instituut kent een lange voorgeschiedenis, met vele naamsveranderingen. De aanzet wordt in 1941 gegeven door de Duitse bezetters met het Ziekenfondsenbesluit. In 1949 ontstaat de Ziekenfondsraad, dat het financieel beheer van de fondsen controleerde. Dit wordt in 1999 het College voor Zorgverzekeringen (CvZ), een onafhankelijk instituut van deskundigen met als belangrijkste taak: de regering adviseren over welke medische zorg in het basispakket verzekerd wordt. Dat blijft een hoofdtaak toen het CvZ in 2014 wordt omgedoopt tot Zorginstituut Nederland.

„Het is altijd een herriekwestie”, zegt Heleen Dupuis, emeritus hoogleraar medische ethiek en lid van de commissie die namens het Zorginstituut adviseert over het zorgpakket. „Wij kijken naar kosten en effectiviteit. Het gebeurt dat wij adviseren dat een bepaald medicijn te duur of te weinig effectief is, maar dat de politiek het toch vergoed wil zien.” Bijvoorbeeld de medicijnen voor de zeldzame ziekten van Pompe en Fabry: het Zorginstituut wil die in 2013 uit het basispakket, maar minister Schippers steekt daar een stokje voor. „Zo hoort het ook”, zegt Dupuis. „Wij adviseren, de politiek beslist.”

Verpleeghuisrel

Zulke checks and balances bestaan echter niet voor de taak die het Zorginstituut in 2014 krijgt: vaststellen wat goede zorg is. Daarover beslist het instituut helemaal zelf – zonder tussenkomst van de politiek.

„Blijkbaar landt het in de politiek nu pas dat wíj bepalen wat goede zorg is als het veld er niet uit komt”, zegt Jan Kremer, voorzitter van de kwaliteitsraad van het Zorginstituut en hoogleraar aan het Radboudumc. Hij is verantwoordelijk voor het verbeterplan voor verpleeghuizen.

De storm barst afgelopen maandag los in Den Haag na een artikel in de Volkskrant. Daarin wordt geschetst hoe de Tweede Kamer onwetend toestemming heeft gegeven voor een miljardeninvestering. Al sinds 2014 wordt gesproken over nieuwe richtlijnen voor verpleeghuiszorg. Aanvankelijk is de sector daarvoor zelf verantwoordelijk, maar als in oktober 2016 de onderhandelingen tussen de partijen spaak lopen neemt het Zorginstituut de teugels in handen: zij komen zelf met een plan. Die taak is het instituut wettelijk toebedeeld.

Het verbeterplan komt er, in januari 2017. Het nieuwe ‘kwaliteitskader’ wordt opgenomen in het register. Wettelijk is vastgelegd dat alles wat het Zorginstituut in het register opneemt vanaf dat moment te boek staat als ‘goede zorg’. Het kabinet is verplicht die zorg mogelijk te maken.

De reden dat er nu alarmbellen afgaan: de partijen die een nieuw kabinet formeren – VVD, CDA, D66 en ChristenUnie – hebben ontdekt dat de kosten die daaraan verbonden zijn, móéten worden uitgegeven. Dat kost minstens 2,1 miljard euro, en niemand die er nog wat aan kan doen.

Dat systeem is in 2014 opgetuigd, maar dit is de eerste keer dat de politiek ermee wordt geconfronteerd: niet eerder boog het instituut zich over zo’n grote hervorming.

„Het geheugen is blijkbaar kort”, zegt Dik Hermans, van 2007 tot 2011 voorzitter. „Het was expliciet de bedoeling dat het nieuwe Zorginstituut deze bevoegdheid zou krijgen.”

Het idee was simpel: tot 2014 was de zorgsector zelf verantwoordelijk voor zijn eigen normen en richtlijnen. Dat leidde vaak tot oeverloze onderhandelingen tussen instellingen die het nooit met elkaar eens zouden worden. Met het nieuwe Zorginstituut zou de overheid een stok achter de deur krijgen: als de partijen er samen niet uitkwamen, dan was er vanaf nu de onafhankelijke kwaliteitsraad van het instituut, bestaande uit bestuurders en hoogleraren uit de zorg, die de knoop kon doorhakken. Die beslissing moest dan wel bindend zijn, anders zouden de partijen in de zorg die nooit naleven.

Deze zogeheten ‘doorzettingsmacht’ is eerder ingezet voor verbeteringen in de geboortezorg, intensive care-zorg en in de spoedzorg. Relatief kleine veranderingen, waar geen bedragen mee gemoeid zijn die tot discussie leiden in de politiek.

Politiek ontploft

Al meer dan tien jaar is de Inspectie voor de Gezondheidszorg ontevreden over de kwaliteit van verpleeghuizen. Er is te weinig deskundig personeel, medicatieverstrekking gaat vaak niet veilig en bewoners worden in hun vrijheid beperkt.

Vanaf januari 2015 is het Zorginstituut betrokken bij de gesprekken over betere verpleeghuiszorg. Staatssecretaris Martin van Rijn (VWS, PvdA) heeft daar een groot punt van gemaakt, niet in de laatste plaats omdat zijn eigen vader in het AD zijn beklag heeft gedaan over het verpleeghuis van Van Rijns moeder. De vader moet regelmatig „oppassen” op de afdeling van zijn vrouw, en zij zou niet vaak genoeg worden verschoond.

„Het werd steeds spannender”, vertelt Arnold van Halteren van het Zorginstituut over de besprekingen tussen patiëntenorganisaties, professionals en verzekeraars. Ze hebben ruzie. Grootste geschilpunt: de één wil, net als veel politieke partijen, een quotum van twee verpleegkundigen op acht ouderen. De ander vindt dat onzin en niet geschikt voor alle soorten verpleeghuizen. De deadline van het verbeterplan is 1 oktober 2016. Die wordt niet gehaald en dus grijpt het Zorginstituut in en maakt de kwaliteitsraad zélf een plan. „Dat wij ingrepen heeft de staatssecretaris niet geëist”, zegt Van Halteren. „Dat bepaalt onze raad van bestuur zelf.”

Het is een machtige positie: een raad van negen mensen die bepaalt voor álle verpleeghuizen – waar circa 120.000 mensen wonen – hoe ze moeten werken. En het rekening is voor het Rijk. „We wisten dat het systeem zo werkte”, zegt de woordvoerder van staatssecretaris van Rijn. „Het staat echt juridisch vast.”

In januari 2017 zijn de verbeterplannen klaar. Patiëntenorganisaties, verpleeghuizen en zorgverzekeraars stemmen in. Ook de politiek is er dan blij mee. In het plan staat bijvoorbeeld dat binnen 24 uur nadat een oudere wordt opgenomen, er een leefplan gemaakt moet zijn, samen met de familie. Verpleeghuizen moeten een personeelsnorm opstellen, waardoor altijd voldoende verpleegkundigen in huis zijn.

Niemand kende het bedrag

Over wat dat gaat kosten, wordt binnen het Zorginstituut niet veel gesproken. De kwaliteitsraad praat wel over bedragen, zegt Jan Kremer, maar niet gedetailleerd. „Dat is ook niet onze taak. Wij stellen vast wat goede zorg is.” Dus Kremer en zijn team maken een beslissing voor een hele sector zonder dat de kosten in detail werden meegewogen? „Het was toen al duidelijk dat er een kamerbreed verlangen was naar extra geld voor de verpleeghuizen”, zegt Kremer. „Maar ik was ervan overtuigd dat de politiek ook later nog een andere afweging kon maken. Blijkbaar is er minder politieke ruimte.”

De woordvoerder van Van Rijn beaamt dat: „Het is hun taak te kijken naar de kwaliteit van zorg. Er was ook breed politiek draagvlak voor dat er kosten aan verbonden waren.”

Een paar maanden na invoering van de verbeterplannen blijkt pas welk prijskaartje eraan hangt: 2,1 miljard euro. Als het ministerie wordt gevraagd of de politiek daar écht niets meer over te zeggen heeft, gaan juristen aan het werk. Jurisprudentie en wetgeving blijken helder: dit geld móét naar de verpleeghuiszorg.