Opinie

Pas op voor nieuwe tweedeling tussen ‘cans’ en ‘cannots’

De verzorgingsstaat zoals we die kenden, is niet meer. De nadruk ligt nu op zelfredzaamheid, met onzekerheid tot gevolg. Daarom is het tijd voor een nieuw ‘sociaal contract’, vindt SCP-directeur .

Foto Martijn Beekman

Een voorbeeld uit de praktijk: een oudere man had thuishulp nodig. De gemeenteambtenaar die de zorg moest organiseren, had in een zogeheten keukentafelgesprek aangestuurd op het inschakelen van het eigen netwerk, de familie. Dat is immers nu de lijn: mensen worden eerst aangesproken op de eigen verantwoordelijkheid en de inzet van hun eigen sociale netwerken.

Dit leidde ertoe dat de zoon, die hij al jaren niet had gezien, weer in beeld kwam en bereid werd gevonden hulp te bieden.

Het leek een gewenste uitkomst, maar al snel laaide een oude familieruzie op en was iedereen slechter af.

Het inschakelen van de zoon was een ondoordachte afweging tussen eigen verantwoordelijkheid, professionele ondersteuning en familiezorg in een rationeel doordacht systeem.

Lange tijd voorzag de verzorgingsstaat in sociale en medische bescherming van burgers dankzij risicodeling tussen zieke en gezonde mensen én tussen hogere en lagere inkomens. Via zorgverzekeringen, verlofregelingen en rechten op zorgverlening konden mensen rekenen op hulp indien nodig. Dit noem ik het ‘oude sociaal contract voor de zorg’.

De machtsverschillen aan de keukentafel zijn groot; de gemeente heeft veel invloed op indicaties en de verdeling van geld

Met de decentralisatie van zorgtaken is de verantwoordelijkheid om die zorg dichtbij mensen te organiseren bij gemeenten gelegd.

Daarmee verdwenen de rechten op sociale bescherming. Die werden omgezet in de plicht voor gemeenten om te investeren in hulpbronnen van de mensen zelf, zoals netwerken of vaardigheden.

Maar wat kunnen burgers eigenlijk nog van de (lokale) overheid verwachten? De machtsverschillen aan de keukentafel zijn groot; de gemeente heeft veel invloed op indicaties en de verdeling van geld.

Hierdoor voelen mensen die zorg nodig hebben zich niet altijd vrij te vragen wat zij willen of geschikt achten. De grotere aandacht voor hun situatie wordt vaak als positief ervaren, maar het is erg onzeker wat dat oplevert.

Het zorgsysteem is voor velen te ingewikkeld geworden. De scheidslijn tussen haves en have nots, diegenen met of zonder inkomen, werk of gezondheid, verschuift richting cans en cannots: mensen die juist wel of niet voor zichzelf kunnen opkomen, die hun weg wel of niet kunnen vinden in de zorgsystemen. De meest kwetsbaren ervaren als eerste een stapeling van problemen. Voor 2,1 miljoen mensen die afhankelijk zijn van een sociale voorziening, zoals thuiszorg of verslavingszorg, kan dit het wantrouwen in instituties vergroten.

Gezondheid gaat over veel meer. Er is een vernieuwd sociaal contract nodig, met zes uitgangspunten.

  1. Het moet duidelijk zijn wat overheid en burgers van elkaar kunnen verwachten. Daarvoor is meer maatschappijvisie nodig. En beter inzicht in de situatie van cliënten en hun families. Niet alle groepen zijn voldoende zichtbaar; denk aan jonge mantelzorgers, arme werkenden en mensen die niet meteen hun mond opendoen of zelfs zorg mijden. Hoe ga je met kwetsbare burgers om? Die vraag moet het onderwerp zijn van voortdurend debat tussen burgers en gemeenteraden.
  2. We moeten nieuwe manieren vinden om risico’s te delen. Dat kan bijvoorbeeld via zorgcoöperaties van groepen burgers, die onderling hulp, contacten en andere voorzieningen bieden, of die voor de coöperatie regelen. Op maat.
  3. Het is zaak om het begrip ‘gezondheid’ opnieuw in te vullen. Niet alles kan medisch worden opgelost. Ook werk, contacten, vaardigheden en andere hulpbronnen zijn bepalend voor de kwaliteit van leven. Dat vraagt om meer samenwerking tussen zorgverleners en andere organisaties.
  4. Mensen overzien niet altijd alle medische besluiten, met alleen ‘eigen regie’ en ‘eigen verantwoordelijkheid’ kom je er dus niet. Overleg met de zorgvrager blijft daarom heel belangrijk, maar die hoeft de regie niet helemaal op zich te nemen. Daarvoor heb je zaakwaarnemers nodig, zoals casemanagers, buddy’s, wijkverpleegkundigen en zorgverzekeraars. Die staan echter vaak in een negatief daglicht, omdat zij de beslissingsruimte van hulpbehoevenden zouden inperken. Herwaardering van hun rol is hard nodig.
  5. Er moet helderheid komen over de basiszorg waar mensen op kunnen rekenen. Immers, als een bovenlaag – de mondige, hoogopgeleide, digitaal vaardigen – structureel betere toegang en kwaliteit krijgt, dan ebt het draagvlak om risico’s te delen weg. Landelijk zijn op hoofdlijnen afspraken nodig die lokaal ingevuld worden. Het Rijk kan bij opleidingen, kennisinfrastructuur en evaluaties het voortouw nemen, ook al lijkt dit in tegenspraak met lokaal en kleinschalig ‘maatwerk’. Maar we willen weten wat de ondersteuning van zorgvragers oplevert aan participatie of kwaliteit van leven. En we willen van elkaar leren.
  6. Tot slot moet de opgedane, wetenschappelijke kennis beter worden gebruikt. Sneller delen, leren van slechte praktijken en beleid daarop aanpassen. Als onduidelijk blijft wat burgers van de overheid kunnen verwachten, terwijl de verschillen in gezondheid en positie tussen een bovenlaag en een groep achterblijvers groter worden, groeit het onbehagen.

Centraal opgelegde benchmarks en monitors, ingegeven door Haagse controledrift, houden veelal weinig rekening met lokale verschillen en leiden te snel tot sancties als prestaties afwijken van de norm. Dialoog moet voortaan het uitgangspunt zijn. Zonder een ‘vernieuwd sociaal contract’ is duurzaam succes van de decentralisaties niet waarschijnlijk. Het klinkt paradoxaal, maar vooral het Rijk is nu aan zet.