Moeten artsen of politici mensen gezond laten leven?

Ziektepreventie

Artsen moeten ook gezonde mensen gezonder laten leven. Niet alleen mensen met risico’s. Dat advies leidt in de VS tot discussie.

Moet de dokter waarschuwen tegen dit menu? Of moet de politiek de verkoop beperken en alcohol veel duurder maken? Foto Jurriaan Brobbel/ANP

Artsen moeten ook gezonde mensen advies geven hoe zij hart- en vaatziekten kunnen voorkomen. Ze moeten voorlichting geven over meer bewegen en gezond eten. Dat adviseert een belangrijke, maar in het verleden al vaak omstreden Amerikaanse adviescommissie voor preventieve geneeskunde in een dinsdag verschenen rapport in het Journal of the American Medical Association (JAMA). De US Preventive Service Task Force (USPSTF) vindt echter dat artsen zich mogen beperken tot mensen die er zelf aan toe zijn om te veranderen. En dat zorgt voor discussie.

In Nederland bemoeien huisartsen zich alleen met de leefstijl van de in hun praktijk ingeschreven gezonde mensen als die vragen hebben. Dan geeft de dokter gezondheidsvoorlichting over roken, alcohol, lichaamsbeweging en voeding.

De Nederlandse huisartsenrichtlijn voor hart- en vaatziektenrisico’s beperkt zich tot mensen met een hoog risico op hart- en vaatziekten. Dat zijn de rokers, mensen met overgewicht, met een te hoge bloeddruk, een te hoog cholesterolgehalte of diabetes. En tot mensen die al een hart- of vaatziekte hebben.

De preventie bij gezonde mensen valt in Nederland onder het volksgezondheidbeleid en dat is een zaak voor de gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD’s). Die klagen over te weinig aandacht voor preventie, ook bij gezonde mensen (zie kader).

De discussie over kosten en opbrengst van preventie heeft last van de preventieparadox. Die zegt dat de meeste gezondheidswinst valt te boeken bij de weinige mensen met de hoogste risico’s, maar uiteindelijk komen de meeste ziektegevallen tot uiting in de grote laag-risico-groep.

De Amerikaanse artsenorganisatie (AMA) vindt dat primary care doctors (het Amerikaanse equivalent van de huisarts) van al hun patiënten moeten bijhouden of ze voldoende bewegen en gezond eten. En een gezondere leefstijl moeten stimuleren.

De USPSTF gaat daar in het nieuwe advies gedeeltelijk tegen in. De Amerikaanse preventie-adviescommissie stelt vast dat uit onderzoek, ook dinsdag gepubliceerd in de JAMA, blijkt dat een gezond-leven-advies bij gezonde mensen goed is voor de bloeddruk, voor het cholesterolgehalte, het lichaamsgewicht en de buikomvang. Dat blijkt vooral uit onderzoeken die ongeveer een jaar duurden. Of die adviezen ook na tientallen jaren nog het ontstaan van ziekten of het tijdstip van overlijden beïnvloeden is wetenschappelijk gezien echter onzeker.

Persoonlijke aanpak kleiner effect dan politieke maatregelen

De USPSTF vindt dat artsen het gesprek moeten aangaan met „geselecteerde patiënten, afhankelijk van individuele omstandigheden”. Bij de selectie is het belangrijk of mensen geïnteresseerd zijn, en of ze er aan toe zijn om hun leefstijl te veranderen.

„Daarmee onthoud je hulp aan bevolkingsgroepen die door hun sociaal-economische positie en ziektelast door andere aandoeningen de grootste hulpbehoefte hebben”, besluit commentator Bonnie Spring, een hoogleraar volksgezondheid, in het tijdschrift JAMA Cardiology haar scherpe oordeel.

De tijdschriften van de American Medical Association publiceren niet alleen het USPSTF-advies en het achterliggende onderzoek, ze leveren ook meteen commentaar. Behalve de commentator in JAMA Cardiology trekken ook die in JAMA Internal Medicine van leer. Zij verwijten de USPSTF dat ze de volksgezondheidaanpak vergeten. De persoonlijke aanpak heeft voor de grote leefstijlkwesties (stoppen met roken, minder alcohol drinken of transvetten uit de voeding halen) steeds een kleiner effect dan politieke maatregelen (belastingmaatregelen op tabak, alcohol en suiker, wetgeving voor een rookvrije omgeving). Collectieve maatregelen verkleinen bovendien de gezondheidskloof tussen rijk en arm. Het zijn twee Britse gezondheidswetenschappers die dat commentaar schreven, maar in het tijdperk Trump zullen ze vermoedelijk weinig gehoor vinden.